基於DRG和綜合指數法的住院患者醫療服務績效評價

文章來源於醫院績效諮詢新知，作者接純純,周典等

摘要

目的:通過對醫療服務產出、醫生的技術水平、醫療資源的消耗程度及醫療質量等進行綜合評價,分析樣本醫院的醫療服務情況差異,為提升醫療服務績效和醫療水平提供參考。

方法:以患者較多、病種複雜、醫療難度較大的普外科為例,收集2020年各病區住院患者相關數據,採用疾病診斷相關分組(DRG)指標結合綜合指數法,從服務能力、效率、安全等維度對普外科6個病區績效進行評價。

結果:普外科6個病區醫療服務水平存在差異,在醫療服務能力、效率維度各有優劣。

結論:DRG結合綜合指數法能有效應用於住院患者醫療服務績效評價,為促進病區提升醫療服務能力、改善醫療服務效率、優化安全質量考核指標、實現整體均衡發展提供建議與策略。

2019年5月發布的《國家醫保局財政部國家衛生健康委國家中醫藥局關於印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(醫保發〔2019〕34號)提出,為了深化醫保支付方式改革,加快推動按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作,確定了包括合肥市在內的30個城市作為按DRG付費國家試點城市。啟用按DRG付費,並依靠相關指標對醫療服務進行評價,能夠顯著改善醫療服務績效,提高醫療水平,有效提升醫療物資利用效率,降低醫療費用,縮短住院日。普外科是醫院的重點科室,由於收納的患者較多、病種複雜多樣、病情嚴重程度不同,常分為多個病區,具有專科精細化、亞專業化等特點。傳統的住院醫療服務評價多是通過問卷調查等方式,調查速度較慢、研究範圍受限,難以準確反映普外科各病區收治疾病的嚴重程度及其治療的難易程度等特徵因素。現階段,國內對按DRG付費工作試點探索期，採用DRG指標在普外科住院醫療服務中評價應用的較少。因此,本研究以某大型三級甲等綜合醫院普外科為例,先利用DRG指標從3個維度評價不同病區的醫療服務水平,再對總體醫療績效進行綜合評價與分析。針對研究結果提出醫院績效考核與精細化管理的相關建議,為推進醫保支付制度改革提供依據。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究選取某三級甲等綜合醫院為研究對象,該院具有良好的醫療衛生資源和一流的醫療服務水平,是安徽省較早進行DRG試點的醫院之一。研究資料來源於該院普外科2020年1-12月6個病區出院病人的病案首頁,剔除住院日高於60天、住院費用低於5元等極端值的病例和轉院、死亡、退出按DRG付費的病例,最終納入合格病例11053例。

1.2評價指標

1.2.1醫療服務能力指標

醫療服務能力通常採用DRG組數、總權重以及病例組合指數(CMI)進行評價。DRG組數代表了病區收治病人所覆蓋病種的範圍,組數越多,表示病區提供的疾病診療服務越廣。權重是基於DRG對疾病種類進行風險調整後的住院服務產出。權重越大,表明其提供的服務產出越多。CMI=出院病例總權重/總病例數,是病例平均權重,和收治的疾病種類相關,用來反映治療疾病的技術難度和醫療技術水平。

1.2.2醫療服務效率指標

醫療服務效率指標一般常用時間消耗指數、費用消耗指數表示。時間消耗指數和費用消耗指數是通過對住院日和住院費用進行標準化處理得到的,可以反映不同病區收治同種類型病例所需要的時間和費用。

1.2.3醫療安全指標

低風險組死亡率常用來評價醫療安全情況。這些指標能夠反映DRG在疾病風險調整和績效評價中的科學性、有效性,較傳統的績效評價增加了病種及治療方式的差異和難易程度。

1.3研究方法

綜合指數法是把1組相同或者不同的指數利用統計學的方法處理,將其轉化為1個綜合指數。首先依據各項指標的均值對指標進行標準化處理,依據「同一維度相乘、不同維度相加」的原則計算總的綜合指數。採用該方法進行綜合評價,以提高各項DRG指標間的可比性,評價醫療服務績效的總體優劣。在本研究中,由於低風險死亡率均為0,因此將安全綜合指數賦值為1。

2結果與分析

2.1醫療服務能力分析

從整體醫療服務能力來看:

三病區綜合得分最高,服務能力最強;

五病區綜合得分次之,能力位居第2位;

二病區和六病區較差,得分明顯低於平均水平。

有一半的病區收治的DRG組數>100組;

二病區DRG組數最低,僅有25組。

另外,三、五、六病區的CMI及其得分均>1分,其他病區CMI與得分均>l分。

總權重得分>1分及<1分的病區各佔一半(表1)。

總體而言,6個病區在CMI層面差異較小,DRG組數、總權重以及綜合得分均存在較大差異,二病區各指標相比於其他病區均較差。

2.2醫療服務效率分析

對於同一醫院中同一科室的不同病區,用治療同一類型疾病花費的費用高低和住院時間的長短表示各個病區的醫療服務效率。當時間消耗指數和費用消耗指數=1或者接近1時,表示病區收治同種類型病例消耗的資源接近平均水平,數值越低,表明收治同種類型病例所需時間較短或費用較少。

從整體醫療服務效率來看,一、三、四病區較好,得分均>1分,二、五、六病區得分<1分,效率較差。普外科6個病區的時間消耗指數均<1。三、四病區的費用消耗指數低於1,而其他病區的費用消耗指數>1(表2)。此外,三、四病區在時間消耗指數、費用消耗指數及效率綜合指數方面較其他病區表現較為突出,二病區3個維度指標均相對較差。

2.3醫療服務安全分析

低風險死亡率代表病情較輕的病例發生死亡的風險,是低風險組病例死亡數占低風險組總人數的比例。低風險指疾病本身致死的可能性極低,低風險組死亡的大部分原因可能是醫療過程有差錯。低風險死亡率指標能比較敏感地反映醫療質量和安全。由表3可知,在醫療服務質量和安全方面,普外科6個病區的低風險死亡率均為0,安全綜合指數均為1,安全水平基本相同。

2.4各病區整體醫療服務評價

從服務能力、服務效率與質量安全3個維度的綜合指數考慮普外科整體醫療服務水平,發現三、四、五病區的綜合指數排名前3位。其中,三、四病區的能力綜合指數和效率綜合指數均>1。而五病區能力綜合指數排名第2位,但是效率綜合指數靠後。二、六病區能力綜合指數和效率綜合指數均<1,總體醫療服務能力靠後(表4)。總體來看,普外科各病區能力綜合指數、效率綜合指數存在差異,安全綜合指數相對一致。

3討論與建議

傳統的臨床病區住院醫療服務評價主要是基於出院例數、次均費用、平均住院日等指標,無法反映疾病診療過程中各病區的服務水平和技術難度,難以對病區間的服務能力、服務效率、質量安全等進行橫向比較。運用DRG相關指標評價普外科各病區間的績效,可以綜合考慮病種的難易程度、醫生的技術水平和醫療資源的消耗程度等,是目前醫療領域比較常用的醫療機構績效評價方法。對住院病例的標準化,能夠更加真實、客觀地評價醫生及病區之間診療水平的差異。通過DRG指標與綜合指數法進行績效評價,發現該醫院普外科各病區醫療服務能力、效率指標存在明顯差異,整體水平有待提升。

3.1部分病區醫療服務能力不足,整體水平有待提高

該院普外科一部分病區可以提供的疾病診療範圍較為廣泛,另一部分病區則需要提高疾病診療範圍、擴大服務能力。尤其是二病區,收治病種的能力有限,需要著重提高。三、五、六病區收治病例的技術難度高於普外科平均水平,這與該病區相對最大的住院醫療服務產出有密切關係,其餘病區收治病例的技術難度低於普外科平均水平。另外,有一半的病區住院服務產出總量需要提高。二病區的整體醫療服務能力最弱,需要高度重視。醫院應該通過制定績效考核目標,激勵服務能力弱的病區擴大服務範圍、增加DRG組數,促使收治病例技術難度低的病區提高收治病種的難度。同時,針對服務產出總量較低的病區提出整改要求,提高科室的產出總量。從DRG組數、總權重、CMI等3個方面同時出發,制定各病區的發展方向,提升普外科總體醫療服務能力。如三病區服務能力排名靠前,其總權重和病區CMI較高,但其DRG組數較少,服務能力受到一定影響。因此,在提高收治病種難度和技術難度的同時,還需考慮醫療服務的廣度,提高自身的綜合實力。

3.2少數病區治療費用較高,醫療服務效率有待提高

6個病區的平均住院時間均低於普外科平均水平,表明普外科各病區的患者住院時間控制較好,應當繼續保持。二病區時間消耗指數最大,得分最低,說明其住院時間相對較長,周轉較慢,低於其他病區水平,可以進一步提高。僅有少數病區治療病人花費的醫療費用低於普外科平均水平,多數病區治療病人花費的醫療費用高於平均水平,這與病區收治的病種類型、疾病的臨床表現、臨床路徑的實施等關係密切,需要進一步控制醫療過程中費用的消耗。若要提高相應病區的醫療服務效率,需要結合病區收治的疾病種類針對性地控制醫療費用。醫院可以通過控制病區定位、優化病種結構,設定相應的獎懲措施,規範醫生的醫療行為,降低相關病區的費用指數併合理控制時間指數,進而提高科室整體醫療服務效率如二病區收治的DRG組數較少,總權重、CMI相對較低,治療費用卻相對偏高,這說明收治的病種結構和醫生的診療行為有待改進和規範,應該相應減少病情較輕的患者數量,增加難度較大的疾病患者數量,優化病種結構,規範醫療行為。

3.3各病區醫療服務安全情況較好,考核指標仍有待優化

普外科6個病區的低風險死亡率及安全綜合指數均相同,一定程度上說明各病區安全水平基本相同,且安全效率較好。這也從側面反映了單從低風險死亡率這一指標無法充分反映科室內部各病區在質量安全方面的水平和差異。針對安全效率的績效考核,需要醫院和相關部門進行更細緻的考慮和細化,制定更加完善的績效考核機制和指標。

3.4各病區整體醫療服務存在差異,需要全面、均衡發展

普外科各病區在醫療服務能力、服務效率、綜合指數等方面均存在差異。由於各病區安全綜合指數相同,三病區的能力綜合指數、效率綜合指數排名均為第1位,因而其綜合排名第1位。同理,二病區綜合排名第6位。五病區能力綜合指數排名第2位,效率綜合指數排名靠後,綜合排名第3位。可見,各病區的整體醫療服務水平取決於醫療服務能力、效率、安全3個維度。各病區要提高整體醫療服務水平需要同時兼顧3個方面,明確自身優勢及與其他病區的差距,並明確改進方向。醫院應該全面、客觀地評價病區醫療績效水平,引導病區高質、高效、均衡發展。

4小結

隨著DRG技術的推廣,利用DRG指標進行醫療服務績效評價可以從多角度比較醫療服務水平,發現不同醫院、科室、病區的差異,針對薄弱環節,進行整改,提高醫院整體醫療水平,有利於醫院開展精細化管理。但是,本研究中各病區安全指數均為1,醫療質量普遍較好,難以對其進行更進一步的比較。由此可見,隨著醫療水平的整體提高,一些指標可能無法體現醫療水平的具體差異,具有一定的局限性。醫院應該靈活運用DRG指標,與傳統醫療績效考核和自身實際相結合,實行更加科學、精細化的醫院管理。

原文:基於DRG和綜合指數法的住院患者醫療服務績效評價,接純純,周典,田帝,周苑,汪恆,楊琰,劉瑤瑤,王浩宇,吳烽,中國醫院管理,2022;僅學習交流使用,如有侵權請聯繫刪除。