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本文章節：
01、近6成抑鬱症合併人格障礙
02、青少年患者常出現人格異常
03、人格異常到底是怎麼發展而來的？
04、父母這樣做，有助於糾正孩子的人格異常
難治性抑鬱症一直是精神科臨床診療中的大難題。
難治性抑鬱症主要指：
使用兩種或兩種以上不同作用機理的抗抑鬱藥物，在足量、足療程治療無效或效果不佳的抑鬱症患者，可被視為難治性抑鬱症患者。
在精神科臨床中，高達約40%至50%的患者是難治性抑鬱症。
難治性抑鬱症為何那麼難治？這些患者的抑鬱症有什麼特殊之處？有的學者認為，所謂的難治性抑鬱症，應該是抑鬱症同時合併有其它精神疾病或共病其它疾病。
比如抑鬱症共病人格障礙、強迫症、成癮疾病或嚴重的軀體疾病等。甚至有學者認為，大部分抑鬱症患者都有這樣或那樣的共病，單純的抑鬱症患者反而較少見。這些共病令患者的病情更加複雜，治療的難度也就更大。
今天這篇文章就深入分析一下抑鬱症共病人格障礙，從而發展為難治性抑鬱症的話題。這一種類型很可能是難治性抑鬱症的主要組成部分。
01、近6成抑鬱症合併人格障礙
至少近20年來，越來越多的國內外學者發現，臨床中有大量抑鬱症患者共病有人格障礙。究竟有多少？相關統計數據可能超出大眾的想像。
臨床研究發現，約59 %的抑鬱症患者合併有人格障礙。其中，最常見的為合併迴避型人格障礙（38.4%）、強迫型人格障礙（31.7%）、偏執型人格障礙（19.2%），依賴型人格障礙（18.7%），邊緣型人格障礙（15.2%）等等。
而且，抑鬱症患者中伴有一種人格障礙的為18.9%，伴有兩種人格障礙的患者反而更高，達39.8%。
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對於上述提及的各種人格障礙類型，可能大部分讀者對強迫型、偏執型有一定了解，對其它類型感到陌生。確實，精神醫學中的人格障礙類型較多，相互之間的鑒別、聯繫又比較複雜，非專業人士難以釐清。後續我們會開設人格障礙的專欄，再與大家深入分析各種人格障礙類型的特點，以及它們之間的具體區別。
DSM-5中提出的10種人格障礙類型
既然抑鬱症與人格障礙的共病率那麼高，這種現象既常見、又嚴峻，為什麼抑鬱症患者及其家屬到國內醫院就診時，絕大部分人從未聽到精神科醫生提及人格障礙的診斷？
這確實是我國精神科臨床診療的不足之處。長期以來，我國精神科臨床中，人格障礙很少被識別出來或作出正式診斷。有學者認為有幾個原因。
其一是由於國內大部分精神科醫生、心理學工作者對人格障礙的概念缺乏理解和意識。即使有所理解，大家的理解也不太一致。
其二，我國精神障礙診斷標準仍主要採取單軸診斷，不足以使臨床醫生對人格障礙進行診斷。
其三，國內很多精神科醫生並不接受多軸診斷，他們認為人格障礙與精神疾病是互相排斥的，不能共存。
因此，臨床上反而出現一種現象，有的醫生將那些既不能診斷精神疾病，但確實有明顯精神心理問題的就診者籠統地診斷為人格障礙，使其成為了精神科診斷中的「字紙簍」。
早在1980年，美國精神醫學學會的DSM-3（精神障礙診斷與統計手冊第3版）就提出了多軸診斷，把主要的精神疾病放在軸Ⅰ，人格障礙的診斷放在軸Ⅱ，醫生可根據患者的病情需求，在兩軸中進行多種診斷。
而目前仍在國際通用的、世衛組織發布的ICD-10（《國際疾病分類》第10次修訂本）則建議臨床醫生遵循一個原則，即概括臨床表現時，需要多少診斷就記錄多少診斷。
可以說，多軸診斷為共病診斷提出了臨床依據，是較先進的、更接近多學科診斷模式（MDT）的一種體現。從這個角度上看，我國的診斷模式仍比較落後，多軸診斷髮展非常緩慢，希望國家相關部門能加緊完善，臨床精神科醫生加強相關意識。
不過，大家不要以為西方發達國家就會好很多。其實，國外的精神科大夫也大多缺乏識別人格障礙的意識和能力，更加缺乏治療和解決的有效手段。這個診斷問題不只存在於我們國內。
02、青少年患者常出現人格異常
我們晴日心身醫療是國內極少數採取多學科診療模式（MDT）、多軸診斷的醫療機構之一。關於抑鬱症和人格障礙的共病問題，我們在臨床診療中的觀察和統計是符合上述研究發現的。
臨床中，我們從沒遇到過單純因人格障礙而前來就診的患者。單純的人格障礙患者缺乏自我反省能力，不認為自己有問題。除非他們的社會功能嚴重受損、導致他們極度痛苦，否則一般不會主動就診。
因此，我們接診的患者一般是因為罹患嚴重的抑鬱症、雙相障礙或成癮疾病而來求診的，而且往往是高難度的、難治性的病例，患者就診過很多大醫院、精神科專家，療效都不理想。
在深入溝通中發現，這些患者中出現人格異常的比例非常高，有小部分成年患者，甚至也有一些青少年患者，其人格異常非常嚴重，已經達到了人格障礙的地步。
按照DSM-5（美國精神醫學學會編著的《精神障礙診斷與統計手冊》第5版），如果患者的癥狀已經達到了人格障礙的標準，且已經持續了至少1年的話，那麼就算是18歲以下的青少年，也可以診斷人格障礙（反社會型人格障礙除外）。
可是，我們認為對於青少年的診斷仍然要謹慎一些，儘可能不作出人格障礙的診斷。
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因為，主流精神科和心理學從業人員都認為，人格障礙的藥物治療效果不佳，常見的心理諮詢/心理治療也難以見效。如果患者被診斷為人格障礙，往往意味著預後不良、難以康復，無論是臨床精神科醫生還是心理治療/諮詢師都有一種無助感。這會加大患者和家屬的心理壓力，更加不利於診療和康復了。
而且，我們發現青少年患者，還有已經成年的大學生、研究生患者等，他們往往還有一定的自我反省能力。尤其是當我們與其建立了充分的信任關係後，我們指出他們的不足，他們願意理性地接受。
所以，對於這部分患者，我認為下診斷要非常謹慎的，最好不診斷為人格障礙，而是診斷為人格改變。
簡單來說，我們從多學科診療模式的角度認為，「人格改變」是人格障礙的前期。
也就是說，患者已經出現了明顯的人格異常，有很多不理性的認知，遇到挫折容易把責任都歸咎於外界。不過，在他們情緒平穩、比較理性時，仍有一定自我反省能力，能認識到自己的不足，人格可塑性較強。
當然，這在業界仍有爭議，我們從多學科診療角度出發的看法，並不能代表主流精神科的意見。
我們在臨床中最常遇到的，是抑鬱症合併有偏執型人格改變的患者。他們敏感、多疑，容易把別人的好意當壞意，常常從負面角度去理解別人的言行舉止，認為自己受到了欺騙、利用和傷害。
尤其是當他們情緒波動，缺乏理性的時候，非常容易把所有的挫折、過失都完全地外歸因，歸咎於對其造成過疊加性心理創傷的父母、老師、同學或陌生人等等，在家裡激烈地指責父母，打砸東西，甚至對父母拳打腳踢。
可當他們情緒恢復平靜時，他們又時常能意識到自己也有不足，有的甚至會就自己的極端行為向父母道歉。所以，這部分患者其實還沒達到人格障礙的程度，糾正和治療的難度也比人格障礙更容易。
還有另一種人格障礙頗受父母們的關注。近年來，青少年邊緣型人格障礙越來越受到歐美精神科臨床的重視。
邊緣型人格障礙的特徵包括情緒劇烈、快速的波動，尤其難以控制強烈的憤怒；總是害怕擔心、或認為自己被人拋棄；難以形成親密、穩定的人際關係等。
但國內很多精神科醫生將以上癥狀看作輕躁狂/躁狂發作，認為患者屬於雙相障礙。但主流精神科中對於雙相障礙的診療方案對這部分患者缺乏針對性，所以療效往往不理想。
而關於青少年究竟能否被診斷為邊緣型人格障礙，這其實也存在爭議。
哈佛大學醫學院副教授、美國著名的青少年邊緣型人格障礙專家布雷斯指出，青少年邊緣型人格障礙要及時確診。他發現由傳統認知行為療法（CBT）發展而來的辯證行為療法（DBT）能大幅度改善邊緣型人格障礙患者癥狀，甚至可令患者逐漸康復。
可是，目前DBT在我國遠未能普及，缺乏真正專業、有經驗的、又能結合我國社會文化的DBT治療師。國內絕大部分心理諮詢/心理治療仍停留在傳統的CBT、人本主義、家庭治療和精神分析療法上，對人格障礙還是非常低效的。
我們基於多年的多學科診療模式（MDT），尤其是結合大量的深度催眠下病理性記憶修復的經驗發現，青少年邊緣型人格障礙的根源是疊加性心理創傷和完全的外歸因模式，尤其是他們曾遭受過「感覺被拋棄」的創傷事件。
當他們相應的疊加性心理創傷得到修復，錯誤的歸因模式得以糾正後，他們的癥狀會大幅度緩解，甚至快速康復。我們曾接診的患者翠瑩便有明顯的被拋棄感，符合青少年邊緣型人格障礙的癥狀，經過心理干預，她的相關癥狀迅速消失。
所以，這種人格異常是可以快速得以扭轉的，我依然傾向於不對青少年診斷邊緣型人格障礙，而宜診斷為邊緣型人格改變，這可以避免增加患者及父母的心理壓力。
03、人格異常到底是怎麼發展而來的？
為什麼有的抑鬱症患者有偏執型人格改變/人格障礙，有的則沒有？人格改變/人格障礙到底是怎麼來的呢？
根據我們的臨床發現，抑鬱症和偏執型人格改變/人格障礙有同一的根源——疊加性心理創傷。兩者同根同源，卻有不同的表現，主要是因為兩者的歸因模式不同。
單純的抑鬱症以完全的內歸因為主。患者遭受疊加性的心理創傷後，主要是自責、內疚、自我否定，比如認為自己笨、無能、懦弱。而單純的人格障礙患者則以完全外歸因為主，將生活中的挫折、不順都歸咎於他人的、社會的責任。
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表面看上去完全相反的這兩種歸因模式，為什麼會同時出現在一個患者身上？是如何發展而來的呢？
根據我們臨床中的大量實踐案例，主要分為以下3種情況。
第一種，患者先以內歸因為主，再發展為外歸因，抑鬱症繼發了人格改變/人格障礙。
這類患者多數受到不良家庭教育的影響，父母長期對其責罵、貶低，比如經常用「笨」「蠢」「像頭豬」「一點用都沒有」這樣的語言進行訓斥。
潛移默化中，患者會將這些負面的評價進行「內化」。也就是說，他們內心認同父母的話，認為自己無能、無用。當遭遇的挫折越來越多，他們不斷內歸因，極力地自我否定，這往往就會導致抑鬱症。
但隨著他們對外界信息的接觸，其歸因模式也會改變。比如，有的患者受到了部分精神分析師的負面影響。
部分抑鬱症患者曾接受過精神分析師的心理諮詢。有的精神分析師過於強調父母在家庭教育上的錯誤。
患者本來認為都是自己的錯，但在精神分析師的引導下，轉而認為罪魁禍首是自己父母，逐漸對父母產生憤怒，「我現在這個樣子，都是他們害的」。他們的歸因模式開始出現不理性的外歸因。
有的患者並未接受精神分析師的心理諮詢，但精神分析的影響範圍很廣。有很多人上網瀏覽信息、看文章時，也會受到精神分析的影響。
比如有很多網友在網上對父母強烈控訴，痛陳父母的不是，認為父母對自己「控制」、「攻擊」，這些用詞就是精神分析的語言。有的網路平台甚至一度出現過「父母皆禍害」等主題的貼吧、討論小組。
還有，現在網上的「憤青」和「噴子」很多，總是將自己的挫折、社會的一些現象歸結為人心險惡、社會不公、體制弊病等等，所發表的評論非常不理性、又具有煽動性。
當抑鬱症患者反覆接觸這些信息時，他們容易聯想到自己的成長經歷和遭遇，相關的心理創傷被大量激活，就會很容易逐漸接受上述偏激的觀念，出現外歸因模式。
隨著這種情況反覆發生，患者就容易出現偏執型人格改變/人格障礙。當他們遇到挫折時，第一反應很可能是失落，抑鬱低沉，自我否定，完全地內歸因。但隨著憤怒的情緒慢慢浮現，他們又會轉為外歸因，指責父母，埋怨社會。
第二種情況，是患者先出現外歸因為主，逐漸出現內歸因，人格改變/人格障礙繼發了抑鬱症。
這類型的患者也遭受過來自家庭教育、校園、社會或互聯網上疊加性的心理創傷。不過，這些創傷導致的強烈負性情緒主要是憤怒、委屈。他們感到非常不滿，但又沒有及時釋放負性情緒，更加沒有得到科學、積極的引導，沒學會理性地看待挫折事件。
有時候，他們的權利確實受到了侵犯，但父母、老師並沒有重視，沒有採取合理、公平的處理方式。這都使他們形成了疊加性心理創傷。
當這些事件多次發生後，他們就很容易出現完全的外歸因模式，有的甚至已經達到了人格障礙的地步。他們總愛惹是生非，打架鬥毆，多次違反學校、社會規範；而且屢教不改，毫無悔改之意。
以往精神科里的「品行障礙」，往往指的就是這種未成年的患者。在大眾眼裡，他們是品行有問題的「壞孩子」，但實際上他們往往是有人格異常的。
這類患者在社會上會不斷遭遇人際衝突，四處碰壁，甚至屢屢觸及法律底線，留有「案底」。在長期鬱郁不得志的狀態下，他們可能會繼發抑鬱症，發展出內歸因，內心一邊自我否定，一邊埋怨他人或社會。
第三種情況，則是內、外歸因並存，這兩種歸因模式在同一時期內發展，抑鬱症和人格改變/人格障礙的出現並沒有太明顯的先後順序。
這一類患者最典型的特徵是「窩裡橫」。面對外界的挫折時，患者往往以內歸因為主，雖然內心也有憤怒，但不敢表露，主要埋怨自己能力太弱小、太沒用。所以表現為膽小懦弱、逆來順受，面對別人的欺負不敢還擊。
但在家中，只要父母的言行舉止稍有不當，患者的創傷被激活，便幾乎完全不控制自己的情緒，把所有的責任歸咎於父母，甚至對父母拳打腳踢，表現為外歸因。
當然，他們的父母肯定也對他們造成過疊加性心理創傷，在無意中對他們造成過心理傷害，沒有跟他們建立親密的親子關係。這是重要的前提。
所以，我們在臨床中對這類患者的心理干預時，必須先利用深度催眠下病理性記憶修復技術（TPMIH）找到、並精準化修復他們主要的疊加性心理創傷，引導他們加強自我反省，意識到自己也有不足。
創傷修復後，我們再對他們進行認知心理干預，強化患者的自我反省意識和能力，引導患者後續遇到挫折時，應該理性地自我反省，而不是盲目自我否定，更不是把所有責任都歸咎於外界。這樣才能盡量避免再次抑鬱發作，積極地總結、提升自己的短板，並增強逆商。
在這個階段，我們往往發現，以往患者聽不進去的「道理」，經過創傷修復後，他們就茅塞頓開了，更加容易接受自己的不足，並能理性地理解別人對自己的一些做法，尤其是意識到父母的出發點其實是好的。
除了疊加性心理創傷外，部分人格障礙患者，比如自戀型人格障礙、表演型人格障礙，其心理根源還有病理性正性情緒體驗。這個名詞聽起來可能有點難懂，但可以比較簡單地理解為，患者因為一些興奮、開心的正性情緒體驗，形成了扭曲的認知。
比如很多青少年從小接受過來自大人的過度誇獎，內心高興，內心飄飄然，其認知也容易發生偏頗，變得自負、自大，認為自己一定要保持優秀、美好的人設，難以接受失敗。
還有，又比如「電擊狂人」楊永信，他嚴重缺乏同理心，看著青少年被自己電得死去活來，還開心地笑。很多盲目崇拜他的家長對他的讚美，導致他形成了病理性正性情緒體驗，內心狂傲自大。
楊永信其實非常符合自戀型人格障礙的診斷標準。這一類人的歸因模式有更大的偏差，他們會將自己獲得的成就、榮譽全都歸因為自己的功勞，完全地內歸因。
但在遇到挫折、困難、與他人發生矛盾與衝突時，又會採取完全的外歸因模式，認為都是別人的不好，是外界的因素導致的。
還有，「杭州保姆縱火案」的受害女主人丈夫林生斌，在妻子、孩子去世後，他在大眾面前浮誇地表演，刻意地賣慘，營造「深情人設」，符合表演型人格障礙的表現。
而他這種「表演」一開始獲得了大量網友的支持與鼓勵，令他形成了病理性正性情緒體驗，更加強化了他的行為。
04、父母這樣做，有助於糾正孩子的人格異常
以上詳細分析了抑鬱症伴有人格改變/人格障礙的原因、發展和內在關係，那父母該怎麼做，才能預防孩子出現人格異常呢？
為人父母者要先以身作則，自身要先具備自我反省的意識與能力，即遇事要認真、仔細地復盤，首先看到自身的不足之處，自己的哪些做法可以改善、提升。但同時，也看到客觀因素，不陷入過度自責、自罪中。那當孩子遇到挫折時，父母才有能力引導孩子也學會自我反省。
但很多父母缺乏這種意識，當孩子犯錯了，他們只會採取一些懲戒手段，比如讓孩子面壁思過、罰站等等。
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自我反省能力是後天習得的，很多孩子根本不知道如何真正地自我反省，他們可能意識到自己哪裡做錯了，但不知道該如何改變、提升，下次很容易重蹈覆轍。
有些孩子在被父母懲罰的過程中，學會了察言觀色，父母想聽什麼就說什麼，甚至通過撒謊的方式來矇混過關，讓父母以為自己真的知錯了，實際上他們仍不知道該如何改變。
就算父母識破了孩子的謊言，很多人只會一味指責孩子不誠實，而不了解孩子撒謊背後的心理活動和心理需求。
所以，希望父母要有意識地引導孩子學會自我反省，孩子犯錯後，應採取的合理懲罰可以進行，讓孩子體會到犯錯的代價。可懲罰以後，孩子難過、傷心、委屈的時候，父母要學會良性溝通三步曲：
先共情孩子，理解他們的感受，給予安慰；再聽聽他們說說內心的想法和感受。等到孩子的情緒相對平靜、願意聽父母說話的時候，再與孩子復盤事情的經過，讓孩子意識到有哪些地方是自己做得不夠好的，下次如何更有智慧地應對；哪些地方是別人和外界的因素，我們不需盲目自責。
父母也可以自我反省，說說這次事件中，自己有哪些教育不足的責任，以後該如何提升。這樣既可以減輕孩子的心理壓力，也是給孩子做一個良好的榜樣。
這樣的教育方式更有利於孩子逐漸形成綜合性歸因模式，心身更加健康。
另外，如果孩子已經被診斷抑鬱症，但藥物治療效果並不好（很可能屬於難治性抑鬱症），那父母也要學會識別孩子是否有人格改變或人格障礙。
不同類型的人格障礙的相關診斷標準在網上能比較方便地搜到，父母可以參考，總結意見後跟孩子的精神科醫生積極交流。如果該精神科醫生具備人格障礙方面的專業知識的話，往往可提供一些有用的建議。
如果父母或醫生認為孩子確實有一定的人格異常，可在藥物治療的基礎上，在孩子情緒比較穩定時，引導孩子加強自我反省意識和能力。當然，父母也可以尋求專業的心理諮詢或心理治療。但對於青少年患者來說，選擇心理諮詢師/心理治療師時要慎重，最好不選擇精神分析師。
與此同時，父母也一定要加強自我反省、改變和提升。臨床研究、以及我們的臨床實踐中都發現，很多有人格異常的患者，其父母或父母中的一方也有嚴重的人格問題，有的甚至可能已經達到人格障礙的診斷標準。
尤其是自己的事業小有成績，在社會上有一點地位、權力的父母，他們出現偏執型人格障礙、自戀型人格障礙、強迫型人格障礙的比例較高，往往表現為在家中比較專制、獨斷，缺乏自我反省意識和能力。
就算有人指出他們的教育方式、夫妻相處方式不妥，他們也很難聽進去。直到孩子的病情越來越重，他們真的無法解決了，才會開始思考自己的教育方式是不是有問題。
但具體問題在哪呢？他們往往很迷茫，也不懂得如何修復親子關係。後來，我們通過深度催眠下病理性記憶修復技術（TPMIH）精準地找到了他們對孩子造成的創傷事件，一條一條地指出他們的過錯，他們才開始具備自我反省的意識和能力。
臨床心理干預中，我會對一些非常頑固的父母說：「你們就是不撞南牆不回頭，直到撞到頭破血流了，才意識到自己的錯誤！」這些父母被說到了內心痛處，往往啞口無言，滿臉漲得通紅，像個犯錯的孩子。
當然，這些家長的自我反省也是有過程的。有的家長在我們引導下初步具備了自我反省意識，但回到家中後，一時難以改變多年的歸因模式，又與孩子發生劇烈衝突。
幸好，有的孩子經過了我們的心理干預後，變得更加成熟、理性、自信，勇於表達自己的想法，有理有據地指出父母的不足，父母才再次醒悟，加強自我反省。從這個角度看，成年人的人格障礙也不是完全無法糾正和消除的。
因此，精神科藥物、專業心理治療/心理諮詢，還有父母持續的自我反省、改變和提升，很多難治性抑鬱症患者的人格改變、甚至人格障礙可以得到慢慢糾正。我們的深度催眠下病理性記憶修復（TPMIH）能快速解決這個問題，但不是唯一辦法。
希望這篇文章對父母們有所啟示。自我反省不但是一種意識，也是一種能力和智慧，如果想加快孩子的康復，父母一定率先作出榜樣！
為了幫助大家客觀、科學地認識人格異常尤其是人格障礙，我們會加快速度、爭取早日推出相應的專欄，從多學科診療模式（MDT)的角度進行深度專業的解讀。
如果父母深入掌握人格異常尤其是人格障礙的知識，學會了自我反省，並有意識地改善家庭氛圍及親子關係的話，這將能夠大大帶動孩子的康復，令整個家庭系統都得以提升。
參考文獻：
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5. 抑鬱障礙與人格障礙的共病研究，周玉萍等，2003
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