醫院確診重疾，保險公司卻以不符合合同約定的重疾條件為由拒賠，這種情況怎麼辦？重疾險「二次限定」是什麼？被「二次限定」拒賠後法院怎麼判？
近日，北京廣播電視台財經頻道邀請北京市西城區人民法院法官參加《春暖京融》2026年3・15特別節目，為觀眾解讀人身保險合同中對重大疾病嚴重程度的認定標準及「二次限定」條款效力。
典型案例
2020年8月，浦某為自己剛出生的孩子（本案原告），在保險公司投保了一份重大疾病保險，這份保險的基礎保額為50萬元，保險責任包括首次重大疾病保險金（如確診，按合同基本保險金額的160%給付該保險金）和少兒特定疾病保險金（如確診，按合同基本保險金額的150%額外給付該保險金）。
2024年8月，原告感到不適，隨後被某三甲醫院確診為杜氏肌營養不良，特點為進行性肌萎縮，預後極差。
浦某想起曾為孩子投保重疾險，翻閱保險合同發現，原告所患疾病在重疾險保障範圍內，同時滿足首次重大疾病保險金和少兒特定疾病保險金的理賠情形，故向保險公司申請理賠。但沒想到的是，申請理賠卻被拒絕。浦某與保險公司協商無果，無奈之下，起訴至法院，要求保險公司支付保險賠償金共計155萬元。
保險公司稱，孩子雖確診肌營養不良症，但其未進行肌肉組織活檢，且無證據證明其自主生活能力嚴重喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。所以其確診的疾病沒有達到保險合同約定的嚴重程度，不屬於重大疾病保障範圍，不予理賠。
經過法院審理，一審法院判決認定原告所患的杜氏肌營養不良症屬於案涉保險合同約定的重大疾病保障範圍，保險條款中列明的「二次限定」條款，實質縮小了保險責任範圍，屬於免責條款，保險人未盡提示說明義務時，該條款對被保險人不發生效力，故保險公司應當賠付原告首次重大疾病保險金80萬元及少兒特定疾病保險金75萬元，共計155萬元。保險公司不服上訴，二審法院駁回保險公司的上訴，維持原判。
什麼是重疾險的「二次限定」條款
在重疾險中，重大疾病定義條款常對哪些疾病屬於重大疾病進行限定，限定條件往往涉及疾病的嚴重程度、治療方式、診斷標準等。比如對I型糖尿病進行「二次限定」，要求滿足下列至少1個條件：（1）已出現增殖性視網膜病變；（2）須植入心臟起搏器治療心臟病；（3）因壞疽需切除至少一個腳趾。本案中，保險公司對杜氏肌營養不良亦進行了「二次限定」，即須滿足下列全部條件：肌肉組織活檢結果滿足肌營養不良症的肌肉細胞變性、壞死等陽性改變；自主生活能力嚴重喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
這種「二次限定」條款對投保人有效力嗎
「二次限定」條款有的並不符合通行的醫學標準，極大地限縮了該疾病範圍，背離了一般人的通常認知和通行的診療標準，保險人以此定義免除或減輕了應負擔的保險責任，應視為免責條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，對於免責條款，保險人需提示及明確說明。保險公司應就此向投保人履行提示和明確說明義務，若未盡提示說明義務，則該限定條件對被保險人不發生效力。
重疾險對於疾病的定義和醫院診斷不一樣怎麼辦
《健康保險管理辦法》第二十三條規定：「保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準……被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。」對重大疾病定義的限定，應當是對疾病嚴重程度的標準性判斷，比如是否嚴重影響身體健康與生活質量；而診斷標準符合通行醫學標準即可，不應限定必須出現某一種臨床表現或採用某一種診斷方式確診。
為實現重疾險兜底作用，保險公司該怎麼做
跟上醫學發展趨勢不僅是行業監管要求，更是保險公司正常運營的基礎和必然選擇。醫學的發展讓以前不明原因的癥狀逐漸獲得明確的認識及定性，技術進步也使得人們可以採用無痛、無創的方式來確診疾病，如果保險合同理賠設定跟不上這些變化，一方面會直接損害被保險人的合法權益，另一方面也影響保險公司合同條款的效力，損害保險行業形象。因此，建議保險行業緊隨醫療技術的進步，及時修改、更新保險條款中關於疾病的確診方式和理賠條件的約定，使得疾病診斷標準符合通行的醫學診斷標準，確保條款約定符合社會實際。人身保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司也不應以該診斷標準與保險合同約定不符為由拒絕給付，從而兼顧被保險人合法權益及社會公共利益。
為了維護自身合法權益，重疾險消費者該怎麼做
投保人應當依據《中華人民共和國保險法》第十六條的規定履行如實告知義務，投保時仔細閱讀保險條款，對條款中不理解的內容要及時向保險人進行詢問，應當特別關注保險範圍、保費繳納、責任免除條款等內容。發生糾紛後，注意保存相關證據，如保單、保險合同條款、理賠材料、拒賠通知等，必要時可通過訴訟維護自身合法權益。
來源｜BRTV財經頻道、京法網事
編輯｜楊凡
