經濟觀察網 記者 瞿依賢 從2024年12月開始，作為華東某葯企負責創新產品市場准入的員工，李倩頻繁參加與丙類藥品目錄有關的行業論壇、沙龍。她和同行們都很關心，丙類藥品目錄到底什麼時候出台、會以什麼樣的形式出台……
1月17日，在國家醫保局的新聞發布會上，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇明確表示，在藥品範圍上，丙類目錄作為基本醫保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出「保基本」定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品。在使用範圍上，國家醫保局將積極引導支持惠民型商業健康保險將丙類目錄納入保障範圍，其他符合規定的商業健康保險也可以使用丙類目錄。
丙類藥品目錄可以說是為解決創新葯的支付問題而設立的。一直以來，國家醫保談判被醫藥行業認為是「靈魂砍價」，部分價格較高的創新葯無法談進「保基本」的醫保。也正因為此，葯企們對丙類藥品目錄翹首以盼。
非強制性目錄
李倩主要的工作內容跟其公司一款年治療費用很高的藥品有關，按照國家醫保談判「（年治療費用）超過50萬元不談，超過30萬元不進」的潛在規則，這款藥品沒有機會進入正式的國家醫保談判環節。
從2024年12月全國醫療保障工作會議明確提出「研究探索形成丙類藥品目錄」以來，李倩不停參加行業會議，出差拜訪相關專家，就是為了得到丙類藥品目錄的更多消息，好提前做相應的準備。
「醫保局把丙類藥品目錄這個研究任務分給了很多學者，很多家保險公司也在各自研究。」李倩拜訪的專家基本有一個共識，丙類目錄可能不是一個強制性目錄，而是一個指導性目錄，因為醫保部門不是保險公司的監管單位，無法用行政力量強制保險公司用自己的資金盤子去報銷創新葯，因而目錄的出台更多是指導性意義層面的。
一家跨國葯企某業務部門的員工余小江主要負責對接跟商保相關的創新營銷項目，他1月中旬參加了一個行業會議，會議的主要內容圍繞丙類藥品目錄展開，有30家葯企的准入人員到場。這些企業包括了本土企業、跨國企業，相關企業有年治療費用百萬元的CAR-T產品、罕見病產品等。
余小江的感受是，相比跨國企業，本土創新葯企更關注丙類藥品目錄，也更關注商保。因為本土創新葯企的商業化能力大部分還是剛剛搭建，在自費市場沒有跨國企業做得好；另一方面，本土創新葯企的產品線也比較單一，如果自己判斷通過「國談」進入醫保目錄的可能性不大，丙類藥品目錄的重要性就凸顯出來了。
以CAR-T產品為例，國內第一款獲批上市的CAR-T產品是復星凱瑞旗下的阿基侖賽注射液，該產品在2021年6月獲批，而可申請參加國家醫保談判的創新產品的獲批時間通常是5年內，從時間窗口期來看，這款產品可以參加談判的機會也不多了。類似的還有一些高值罕見病藥物。
「姓商還是姓社」
在李倩看來，國家醫保局來牽頭探索丙類藥品目錄很有意義。行業協會、保險中介機構等從幾年前就想做商保目錄，做了幾年也沒有做起來。而國家醫保局面臨的輿論壓力很大，每年醫保談判時，大家都會說CAR-T能不能進、高值的罕見病藥物能不能進，所以國家醫保局有動力去做這件事情。
接近國家醫保局人士此前在一場會議上表示，關於丙類目錄的制定，國家醫保局正在研究，但是到底怎麼定、範圍定多少，還沒有完全定下來，爭取近期出台徵求意見稿。確定的是，丙類藥品目錄的總體定位是補基本醫保的空白和提升水平，不希望丙類目錄成為某些公司不想降價、賣高價的通道。
他舉了個例子，基本醫保目錄里已經有3代TKI治療藥物，沒進基本醫保目錄的TKI藥品如果不想降價，丙類目錄不會成為這樣的通道，因為這對於現有的降價進入醫保目錄的企業不公平。
這位接近國家醫保局人士表示，基本醫保基金本身壓力比較大，所以希望通過惠民保這個渠道支持醫保不能納入但臨床確實可能需要的葯械，但政府不會為惠民保的風險去買單，商業保險公司需要自己平衡責任和風險，醫保可以在政策上給支持。
「現在徵求意見稿還沒有出來，大家最關心的一個問題是，這個目錄最後到底是『姓社』還是『姓商』？」李倩說，如果醫保要出錢，那跟國家醫保談判談進乙類目錄的區別是什麼。如果醫保不出錢，保險公司有多大的積極性，這些都有待檢驗。
在一位長期研究商業健康險的專家看來，丙類目錄以高年費的創新葯為主，對於新引入的丙類目錄，醫保部門可以設計新的支付標準，可以是一個較低的支付比例，比如10%；也可以是一個較低的固定數額，比如在幾百元的範圍內選擇一個較低的數額。這個支付標準可以始終不調，也可以根據量力而行的原則逐年上調，再根據醫保基金預算和結餘情況決定上調幅度，這樣主動權始終保留在醫保部門手裡。
在前述國家醫保局新聞發布會上，黃心宇表示，國家醫保局將採取多種激勵措施，積極引導支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障範圍。丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃於今年年內發布第一版。工作程序擬參照醫保目錄調整程序，但會發揮好市場主體的決定性作用，保險公司充分參與。丙類目錄的商保結算價格由國家醫保局組織保險公司與醫藥企業協商確定，探索更嚴格的價格保密措施。
此外，支持落地應用上，國家醫保局將探索優化調整支付管理政策，對於丙類目錄藥品可不計入參保人自費率指標和集采中選可替代品種監測範圍，符合條件的病例可不納入按病種付費範圍，實行按項目付費。
前述接近國家醫保局人士表示，醫保可能給予的政策支持有：在銷售端，通過個人賬戶引導購買惠民保、共同發動參保、保費同步征繳等；在管理端的控費，比如將費用一起納入基金監管範圍，共同進行基金監管，同時推進同步結算；在實操技術層面，醫保部門願意向保險公司分享醫保談判經驗，保險公司把醫保談判這套技術學會之後，可以自發組織保險聯盟跟企業進行價格談判。
乙類還是丙類
黃心宇在上述會議上表示，由於丙類目錄要與商業健康保險產品對接，必須留有一定的產品設計、精算、落地的時間，因此從2025年開始，醫保藥品目錄調整時間會適當提前，預計從4月1日開始申報，爭取9月完成。為盡量減少對行業的影響，今年擬採取「預申報」的過渡措施，就是對4月初申報開始時尚未獲批、但預計5月底前能夠獲批的新葯，企業可進行預申報，只要在5月底正式批准，就能夠參加後續的專家評審環節。
在一位頭部創新葯企高管看來，這就意味著，丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，也要經歷同樣的葯經測算、基金測算甚至是談判環節，可能在一開始申報的時候，企業自己就要明確是申報乙類目錄還是丙類目錄，
這位高管表示，對於葯企來說，在價格預期上能走國家醫保談判的還是會走，但是有一些價格太高的產品能去申請丙類目錄，也相當於有了一個口子，對企業、對患者都有好處。
李倩的感受是，對於丙類目錄，葯企們都很急，因為申報的時間從預想中的7月提前到了4月，她的工作節奏一下加快，有非常多的藥物經濟學資料要準備。她希望徵求意見稿儘快出台，更針對性開展工作。
黃心宇表示，具體工作方案將在完善後爭取儘快公開徵求社會意見。
（應受訪者要求，李倩、余小江為化名。實習生李佳欣對本文亦有貢獻）
