在我國醫保制度的頂層設計中，基本醫保協商談判機制是醫保治理現代化的一個重要基石。近年來，我國多地對基本醫保協商談判進行了探索實踐，但從全國總體情況來看，在協商談判參與主體的構建、協商談判內容的確立、相關機制的建立完善等方面仍然存在較多問題，制約了協商談判工作的深入開展。
機制設計有待完善
內容和責任邊界不清
近年來，我國多地對基本醫保協商談判進行了探索實踐。2008年，上海市就醫保總額預算開展了多元協商、平等契約、一致行動、共同擔責的協商談判。2010年，成都市八部門印發通知，明確了談判主體、談判項目等內容。重慶市對醫保總額分配採取「兩上兩下」的協商機制，即醫療機構提出年度總額預算控制額和結算指標建議，醫保經辦機構擬定總額和結算指標，醫療機構據此提出調整建議，經協商談判達成一致後，簽訂醫療服務協議。
目前，我國絕大多數按疾病診斷相關分組（DRG）付費的國家試點城市均已就DRG分組、權重、費率等開展了協商談判工作。但從全國總體情況來看，協商談判主體沒有就協商談判內容達成明確的共識，對哪些內容設置為協商、哪些內容設置為談判，依然沒有明確的界定。
談判雙方地位不對等
協商談判是一種有效的市場交易方式，但須以談判主體之間地位對等、力量均衡為前提條件。
在國家層面，基本醫保制度由政府部門管理和經辦，醫保部門被賦予戰略購買者的角色定位。這種單一保險人的體制使基本醫保處於相對壟斷地位，具有強大的談判力量。在地方層面，一些地方的協商談判工作由醫保局主導，醫保經辦機構參與不足。事實上，與醫療機構簽訂服務購買協議的主體是醫保經辦機構，對等的協商談判主體應是醫保經辦機構和醫療機構及其利益代表。而作為醫療機構和醫務人員利益代表的醫院協會、醫師協會等行業組織發展不成熟，在基本醫保協商談判中的作用未能得到充分發揮，未能實質性參與和監督協商談判過程。
因此，目前我國醫保經辦機構與醫療機構尚未建立基於協會層面的集體談判機制，醫療機構的談判地位和談判能力也相對較弱。
議價能力不平衡
醫療服務行為具有高度的信息不對稱特徵，醫療機構和醫生對服務質量和醫療費用具有較強的控制能力，且具體產出及效果難以量化考核。醫保經辦機構雖然在協商談判過程中佔據主導地位，但如果強制壓低醫療服務價格或對醫療機構的支付額度，獎懲機制等設置不合理，談判協商結果也難以落實。因此，平衡醫保經辦機構和醫療機構的議價能力是當前建立醫保協商談判機制的關鍵。
三個方面打好政策補丁
構建均衡的參與主體
建立完善的協商談判機制，首先要改革目前我國醫保經辦機構的治理結構，提供平等的協商談判平台。可借鑒上海市經驗，組織醫療機構按級別聯合參與談判，並建立醫院之間的協商分配機制，通過整合協商談判利益主體，努力實現醫保經辦機構與醫療機構的力量均衡。也可引入多元化集體協商談判機制，探索將醫院和醫生代表（包括醫院協會、醫師協會等）納入醫保協商談判程序，談判主體由人數相等的醫保經辦機構、專家學者、醫療機構、醫師協會、參保人等代表組成，兼顧代表性與公平性，確保各方力量對等，更好地實現參保人、醫保基金和醫療行業的多方共贏。
政府部門不宜作為協商談判主體直接參与協商談判過程，但可在各方多輪協商談判無法達成共識的情況下充當最終裁決者的角色。
建立正向激勵機制
醫療保險協商談判的核心是醫保經辦機構對醫療服務的購買政策和支付方式。在醫保支付方式改革背景下，協商談判的內容應涵蓋醫療服務、藥品和耗材的打包單元、打包價格，質量監控，支付辦法以及激勵約束機制等關鍵內容，利益相關方應圍繞核心問題開展協商談判。為維護參保人利益，醫保經辦機構可在談判中要求醫療機構對服務質量作出承諾，並實行正向強激勵，允許醫療機構在打包付費機制下擁有對醫保基金結餘部分的支配權，以確保協商談判有效落實。
現代醫保支付制度是基於疾病及相關費用的概率和風險分布而產生的社會籌資和風險分擔機制。因此，協商談判機制的關注點要從單個機構醫療服務行為的規範和費用支付，逐步轉向對醫療服務體系全方位全周期服務的整體支付，並朝著按服務績效和健康結果付費的方向發展。這體現了醫保制度對不同層級醫療機構分工協作的現代醫療服務體系的支撐，也意味著區域衛生規劃和機構設置規劃的完善，將更好地提高醫療衛生資源的配置效率與技術效率，促進醫療保障和醫藥服務協同發展。
完善相關配套體系
為確保協商談判的順利執行，必須以規範協商談判的規則和程序為出發點，建立監督約束機制，健全包括談判目標、環節銜接以及責任追究機制等在內的監督責任體系。同時，建立衝突解決機制，設置由人大、政協和相關部門組成的第三方中立評判機構，解決協商談判機制實施過程中可能出現的矛盾和衝突。
文：國家衛生健康委衛生髮展研究中心 顧雪非
編輯：姜天一 管仲瑤
校對：楊真宇
審核：徐秉楠 王樂民
