杜春媚評《抑鬱帝國》｜病亦非病？——抑鬱症的困境

香港嶺南大學歷史系副教授 杜春媚

Jonathan Sadowsky，The Empire of Depression: A New History，Polity Press, 2020

很少有疾病如此神通廣大，它似乎可以將心靈噬空，讓人感到生不如死。世界衛生組織已將抑鬱症（depression）列為全球重大疾病負擔之一，到2019年，有超過兩億六千四百萬各個年齡段的患者，而自殺也成為十五至二十九歲人群的第二大死因。然而，眾多的學術討論、社會關注以及江湖傳說似乎令人愈發迷惑：抑鬱，究竟是人生難免的正常情感，還是必須治療且可以治癒的疾病？是人類普遍的生理性產物，還是與文化密不可分的社會性存在？抑鬱醫學化，究竟有助於消除社會偏見，還是令人過分依賴藥物而忽略了真正的人生問題？醫學史家喬納森·薩多斯基（Jonathan Sadowsky）在其新著《抑鬱帝國》（The Empire of Depression: A New History）里，開門見山地提出了這些靈魂之問。

如果想從書中獲得這些問題的確切答案，那麼你會失望；因為至今還沒有人可以做出滿意的回答。但如果你願意接受一個不以二元劃分的解讀方式，那麼這本書會向你揭示抑鬱的種種維度與複雜面向。書以「帝國」命題有兩層含義：一是在西方社會和精神病學中，抑鬱自二十世紀後期取代了其他相關語彙與觀念，成為解釋精神苦惱的一種主導方式；二是儘管不同社會對抑鬱情緒的描述有所不同，但抑鬱症已經在全球蔓延與傳播，成為一種世界性疾病。

在剖析抑鬱這個龐大帝國時，作者選取了四個維度貫穿全書：第一、抑鬱為歷史與文化所形塑，但跨時間和地域的比較既為可能，也有必要。第二、我們不必糾纏於抑鬱是生物性、心理性還是社會性的問題，而應將之視為一個綜合性的存在。第三、抑鬱中存在著現實的不平等政治。第四、專業內部的紛爭給抑鬱症的社會認知造成了負面影響。

和當今主流醫學史的書寫一樣，這本書中的抑鬱史亦是一部西醫主導的歷史，抑鬱的觀念也被視為現代西方歷史的產物。歐洲文藝復興時期，「憂鬱症」（melancholia）據說是由黑膽汁過多引起的，要通過導瀉進行治療。到了基督教主導的中世紀，憂鬱則變成一種道德問題——爭論的焦點在於患者的痛苦是否要受到譴責，而治療方式也類似於刑罰。高舉理性火炬的啟蒙時代開始偏重抑鬱的物質屬性，而從「憂鬱」到「抑鬱」的現代性轉向也於十八世紀正式開啟。1987年，百憂解（Prozac，即氟西汀）被美國食品藥品監督管理局批准使用，揭開了當代抑鬱症發展史的新篇章；另一抗抑鬱葯的主要品牌則為製藥巨頭輝瑞（Pfizer）公司的復甦樂（Zoloft，又名左洛復）。二十世紀七十年代末以來，一種對於抑鬱症的新認知已被廣泛接受——抑鬱症由「化學失衡」（chemical imbalance）造成，與大腦中的神經元傳導、激素含量和基因構成等都有關聯；因此有一些人更容易患抑鬱症，抑鬱症也可能遺傳。伴隨著製藥公司的大力宣傳，從醫界到社會都日益強調抑鬱的生物性：既然抑鬱症有據可依，那麼它的確是一種「真正」的疫病，所以必須進行治療，甚至終身服藥。

「我有葯，你有病嗎？」是對資本左右疾病與治療的絕佳諷刺。抑鬱似乎成了我們這個時代的病徵。奧爾德斯·赫胥黎在1932年創作的《美麗新世界》（Brave New World）中曾描繪到，未來烏托邦世界裡的人類手頭常備一種「萬能丹」，只要吞下，煩惱立刻煙消雲散。可事實上，「百憂解」不但不能解百憂，有時還會帶來嚴重的副作用和藥物成癮。同時，當商業藥物對於醫學和文化的影響越來越大時，過度診斷的危險確實存在。然而薩多斯基也強調，抑鬱症患者的劇增不能完全歸咎於資本的操縱與裹挾，至少有其他三種可能共存的原因：患者確實在增加；診斷手段和能力增強；以及診斷標準本身發生變化，一些過去不被視為疾病的情緒現在被診斷為抑鬱症。同時，抑鬱症的醫學化可以令很多病人擺脫自責的痛苦，減輕社會恥感，從而易於接納自己和接受治療。

儘管絕大多數人都同意嚴重精神疾患（psychosis）屬於疾病範疇，例如精神分裂，然而對於抑鬱，無論是專家還是普通人都難以達成共識。何為正常？何為疾病？誰來界定？在健康與疾病的光譜內，如何划下那條清晰的分界線是一場不會停止的馬拉松式拔河。美國精神醫學協會編寫的《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM-5）是目前西方最為權威的參考指南，其中對於抑鬱症有明確的診斷標準：患者必須具備九種癥狀中的五個以上，包括每天大部分時間心境抑鬱、對於幾乎所有活動喪失興趣或愉悅感、失眠或嗜睡、感到無價值或過分內疚等，同時滿足癥狀持續兩周以上的條件。

作為精神病診斷標準化的最早努力之一，《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM）於1952年出爐，2013年的第五版在第四版的基礎上歷時十年修訂完成。但即便是這部由業界最權威人士編寫的指南，自出版之日就爭議不斷。著名精神科專家和心理學家領頭公開抨擊它將「正常」狀況「醫學化」，比如喪失親人後的悲傷狀態也被列入抑鬱症的範疇，而在上一版手冊中則被列為「例外」。更有持極端意見者認為，抑鬱診斷根本就不符合真正的醫學標準，因為它沒有清晰可見的傷口，只有模糊與變動不居的定義；抑鬱只是社會和文化的問題。

作者指出，在人類歷史中的大部分時間裡，抑鬱都被視為一個綜合的存在；精神疾病從來不止關乎「精神」，向來也關乎身體。將抑鬱屬生物性、心理性還是社會性的結論視為單一選項，這種排他性思維本來就是新近歷史的產物。醫學人類學家凱博文（Arthur Kleiman）的研究表明（參看Social Origins of Distress and Disease: Depression, Neurasthenia, and Pain in Modern China），傳統東亞文化強調身心的互動與內在關聯，認為身體並非只是心理的表徵。正是這種兼容身心的觀點令神經衰弱這一病症在中國被普遍接受，而在西方卻早已退出歷史舞台。醫學模式和社會模式也並不矛盾，健康、疾病和療愈從來都在一定的社會背景中存在，這並不削弱其醫學性。

在對抑鬱的第三個維度的討論中，作者瞄準了疫病的政治。歷史上不乏用精神病作為標籤以懲罰特定人群的例子，例如十九世紀的美國將試圖逃離奴隸主暴行的黑奴視為精神病患者（drapetomania，漫遊癖），歐洲社會也曾將有色人種的反殖民主義鬥爭列為精神疾病；政治抵抗被污名為精神障礙，以達到社會控制之目的。乃至早期的《精神障礙診斷與統計手冊》，還把同性戀列為一種反社會人格的精神病症。討論作為疫病存在的抑鬱症，必須包含對不平等政治的思考。正如蘇珊·桑塔格在《疾病的隱喻》中所言，文化的隱喻影響了疾病如何被定義、理解與體驗，疫病溢出科學層面的生理學之外，被不同社會演繹，因時空而變換。在精神病的歷史中，權力無處不在。

作為疾病存在的抑鬱症與現實政治密不可分。除了種族因素之外，階級、性別和其他社會不公也影響到抑鬱症的產生與診斷。為什麼全世界絕大多數的社會裡，女性抑鬱患者都佔大多數，得病的概率比男性高一倍？一方面在青春期、懷孕、流產和絕經期間，荷爾蒙的變化會增加女性染病的風險，另一方面女性往往更多地承擔了家庭的重擔，在平衡工作和家庭之間的矛盾時面對巨大的身心壓力。為什麼文化層次低的人常常被認為不會有精神問題，好像精神病是一種「階級特權」？事實上，得抑鬱症的不乏天才，但並非只有天才才會得病，只不過大多數患者沒能夠在歷史上留名而已。

在最後一個維度的討論中，作者將重點轉向對抑鬱症治療手段的紛爭上。對於精神病治療的兩大主要手段——藥物和心理諮詢——的質疑屢見不鮮：藥物治療具有侵入性，是毒藥而非解藥，乃至可能被濫用並導致上癮；心理諮詢非科學，聊天要是有用的話，憑自己和朋友就可以解決。這些批判藉由專業人士和大眾傳媒的宣傳而廣為人知。電影《飛越瘋人院》就是最佳例證，其中深入而有力地批判了殘忍的治療方式以及精神病院中的不平等關係，額葉切除手術因此臭名昭著，甚至給整個大眾心理都留下了不可磨滅的創傷。

事實上，對於各種治療手段最為猛烈的攻擊，往往來自於心理疾病治療的不同門派。作為醫學史家的作者，梳理了抑鬱症治療領域的內部紛爭。在過去百年里，抑鬱症的定義與治療發生了巨大的變化。十九世紀弗洛伊德開創的精神分析療法曾經盛極一時，然而二十世紀上半葉以來，行為認知療法佔據了主流。前者所代表的心理動力學派強調對內心矛盾的洞察，要求長時段和頻繁的治療；後者則更加契合商業保險制度對於效率的要求，在治療上注重糾正思想邏輯的扭曲，同時鼓勵行為上的改變。

可見，抑鬱症的歷史不止是一部認知與治療不斷發展的進步史，也伴隨著專業內部慘烈的鬥爭。作者提出，我們不應洗白精神病學中不光彩的歷史，它的確給很多人帶來過傷害；但是也不應忘記治療幫助過更多的病人。即便是目前已經十分少見的電擊療法，也非完全無益。絕大部分病人並非被藥物麻醉、受到愚弄的幽靈，而是生活確實得到改善的受益者。然而，學理上的相互指摘和對於患者/顧客的不良競爭，在一定程度上導致了社會對於治療有限性的放大，再加上對於精神病的傳統偏見，令很多人在治療面前猶豫再三、卻步不前。實際上，每種治療方式可能都只是對某些人群有效，但這並不代表它應該被拋棄。如果抑鬱是一個極難馴服的怪物，那麼我們需要部署一批武器向它開火，而非固守一個。

今天，中國社會對於圍繞抑鬱症的諸多批判並不陌生：過度診斷，過度治療，在商業利益的驅動下將所有問題訴諸藥物，人被物化，人生的痛苦被醫學化，人類的價值被扁平化。尼采、海德格爾、福柯……知識界對於類似的哲學思考耳熟能詳。然而，如果說任何理論都是有限與變化的，那麼我們在抑鬱症的問題上是否可以摒棄非黑即白的態度呢？承認抑鬱的不確定性並不等同於其不存在，承認定義的模糊並不代表真偽之間沒有區別，承認治療手段的局限並不是說弊大於利或者根本無效。所謂治標治本的二元論，也許本來就是一個假問題。如果說連斷臂求生的外科手術、以毒攻毒的化療都可以被社會接受的話，為什麼在抑鬱症求助的問題上，我們要如此望而卻步、視為畏途？

人生存有不可避免的煩惱，無論是老病死、傷離別，還是貧困、歧視、戰亂、階層焦慮、政治壓迫，或突如其來的非典、新冠。與抑鬱共存並非僅是抽象的學理討論，而是再真實不過的個體當下的痛苦。面對抑鬱症，絕無浪漫，必須求助。

責任編輯：於淑娟

校對：丁曉