發展創新葯關係醫藥產業發展，也關係人民健康福祉。今年的政府工作報告明確提出，健全藥品價格形成機制，制定創新葯目錄，支持創新葯和醫療器械發展。
作為多層次醫療保障體系中的重要一環以及創新葯械的支付主體之一，商業健康險對創新葯械的支付現狀如何？未來應如何更好發揮其在創新葯械多元支付中的作用？
一家葯業股份有限公司的工人在醫藥膠囊生產線上工作。新華社記者 楊世堯 攝
多元支付是指根據資金來源不同，由不同支付主體採用不同的支付模式來共同承擔醫療費用。目前，我國創新葯械的支付主體主要包括基本醫保、個人自費、商業健康險等。
國家醫保局發布的信息顯示，今年1月1日起正式實施的新版國家醫保藥品目錄新增的91種藥品中，38種是「全球新」的創新葯，無論比例還是絕對數量，都創歷年新高。
從對創新葯械的支付比例來看，中再壽險、鎂信健康等聯合編寫的《中國創新葯械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年我國創新葯械市場規模約為1620億元。其中，個人自費約佔44%、基本醫保支出約佔50%、商業健康險賠付約佔7%。
在商業健康險賠付中，疾病險約佔47%、百萬醫療險約佔22%、惠民保約佔15%、企業補充醫療險約佔8%、高端醫療險約佔1%、帶病體特病特葯保險約佔8%。
「創新葯械領域現有支付體系存在結構性不足。」中再壽險總經理李奇說，個人自費佔比過高，同時，基本醫保定位「保基本」，更注重保障廣覆蓋與支付公平性，在支持創新的基調下，對部分高值創新葯械的支付仍有限制。
保險業人士認為，發展商業健康險等醫保以外的支付渠道，對於減輕醫保基金和患者個人負擔以及支持創新葯械產業的健康發展具有重要意義。尤其對於臨床價值大、處於生命周期初期、研發成本尚未回收的創新葯械，商業健康險適合成為其最主要的支付方。
專家認為，商業健康險對創新葯械的支付潛力較大，可通過推動藥品目錄建立、優化產品設計等方式，使其更好發揮在創新葯械多元支付中的作用。
首先是推動丙類藥品目錄和商保目錄建立。
業內人士認為，詳盡的目錄能保證保險產品的精細化定價，要使商業健康險更好支持創新葯械發展，目錄是必要的先行因素。
2024年12月召開的全國醫療保障工作會議提出，2025年要探索創新葯的多元支付機制，支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷範圍，研究探索形成丙類藥品目錄，並逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。
國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，國家醫保局將採取多種激勵措施，積極引導支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障範圍。
與此同時，商保目錄建設也在積極推進中。今年2月，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，推進商業健康保險藥品目錄體系建設。
「目前保險業對商保目錄的建設秉持『全覆蓋、多層次』原則。」平安健康險總經理助理、總精算師丁雯表示，在「全覆蓋」方面，目錄或將逐步拓展至境內外葯監局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利），形成a、b、c、d、e等五個目錄層級；立足「多層次」，目錄或將根據消費者的多樣化、個性化保障需求以及支付意願進行細分，給不同消費者充分的服務選擇權。
創新葯械納入目錄只是第一步，還需要解決處方可及性問題。
「當前部分創新葯械面臨著進院困難的挑戰。」中再壽險產品開發部總經理助理王明彥表示，一種新葯可能需要3至4年時間才能在我國的數百家高水平醫院中得到比較充分的配備，意味著需要3至4年才能充分實現患者用藥可及。同時，各地藥房對商保保障的創新葯械供貨情況不一，可能存在有處方也買不到藥品的情況。
專家建議，統籌多方及行業力量，提升商保目錄內葯械在醫療機構的可及性，實現商業健康險和醫藥服務產業的良好銜接。
此外，還應擴大商業健康險對創新葯械的保障供給。
業內人士建議，適當提升現有主流險種對創新葯械責任的納入，並增加帶病體人群使用創新葯的醫療險產品、保障用藥費用風險或用藥效果風險的醫療險產品供給。同時，強化行業研究，提升商業健康險對創新葯械責任的風險預估能力。（記者張千千）
