文/林森 來源：燕梳師院
近期，DRG支付制度改革，就像一場「醫保界的大地震」，打破了原有的醫保支付體系。很多人驚覺，2025年以後，只要用醫保看病，就躲不開DRG的影響，醫生除了關心怎麼給患者治病外，還要關心如何更省錢。DRG關乎著老百姓的「錢袋子」，也讓保險公司「喜憂參半」。
從「大鍋飯」到精細「套餐」
何謂DRG呢？DRG是一種醫療保險支付方式，根據病人的診斷、治療過程、病情嚴重程度和資源消耗等因素，將病例分組，並為每個組別設定一個固定的支付標準。這種支付方式能夠規範醫療服務行為，引導醫療資源合理配置，控制醫療費用不合理增長。
自2019年以來，國家醫保局啟動了住院費用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革。截至2025年1月17日，DRG/DIP付費改革已基本實現全國統籌地區全覆蓋。
為何要實施DRG呢？眾所周知，我國正加速步入深度老齡化社會，人均壽命延長，疾病發生率快速提升，人均醫療費用與醫保繳費標準逐年上漲，醫保基金面臨較大壓力。DRG支付制度改革可通過打包定價，控制醫保開支，防止過度醫療，同時推動醫療資源的合理分配。
以前，醫保報銷就像「大鍋飯」，不管哪種病，按項目報銷，花多少報多少，可謂照單全收。可現在，DRG為醫療服務設定了預算上限，促使醫院在提供醫療服務時更加註重成本控制。DRG支付制度改革將醫保報銷「打包定價」，就像去超市買套餐，不管套餐里是什麼菜品，醫保就按照固定的DRG支付標準給醫院錢。為此，醫院得精打細算，防止過度醫療，老百姓也能少花冤枉錢。
比如，現在患者做一個簡單的闌尾炎手術，假設支付標準是1萬元，醫生讓患者花了5000元，醫院賺5000元，醫生讓患者花了1.5萬元，忙乎一通，反而會倒虧5000元。所以，DRG之後，不會出現過度醫療。
對保險業而言，也意味著賠付支出的減少。在傳統按項目付費模式下，醫療服務提供者可能會傾向於提供過多的檢查和治療，從而增加保險公司的賠付壓力。而DRG模式下，保險公司可以更加精準地預測和控制賠付成本，提高經營效率。
保司「補鈣變身」產品創新「不停歇」
DRG改革一落地，基本醫療保險的報銷範圍和額度可能受到政策的限制，自費葯和高端醫療保險的市場需求將增加，而商業健康險通過提供更廣泛的覆蓋範圍、更高的保額和更個性化的服務，可彌補基本醫療保險的不足，此時的商業保險成了「香餑餑」。
但機遇往往意味著更多挑戰，面對DRG改革的這記「重拳」， 被打得「七葷八素」的保險業紛紛「補鈣變身」，各家保險公司根據市場需求和支付環境的變化，創新保險產品。
例如，針對高端醫療需求，保險公司推出了覆蓋更廣、保障更高的中高端醫療險產品。這些產品不僅提供了更全面的醫療保障，還附帶了豐富的增值服務，如就醫綠通、住院墊付等，滿足了消費者日益增長的個性化需求。各個保司使出渾身解數，只為在這場改革中「分一杯羹」！
面對中高端醫療險的「火出圈」也有業內人士唱反調，紛紛認為，DRG的初衷是控制花錢，中高端醫療只有在錢花出去才能用上報銷理賠，在DRG制度下，錢都花不出去，何談理賠？
對於整個行業而言，DRG改革也是個「大殺器」，「攪和」了整個行業格局。DRG的實施「逼著」保險公司「強筋壯骨」，紛紛利用大數據、人工智慧等新技術，提高風險管理水平和客戶服務能力。大型險企憑藉技術和服務優勢，在這場改革中「如魚得水」，而中小險企就顯得「壓力山大」了，不僅要在數字化轉型、產品創新上小步快跑，還要在服務升級方面絞盡腦汁下功夫。
同時，DRG改革也能夠推動保險機構與醫療機構的深度融合，共同探索降低成本、提高服務質量的方法。例如，保險公司可以通過與醫療機構合作，建立健康管理平台，為消費者提供全方位的健康管理服務，預防疾病的發生，降低賠付風險。
守住老百姓「穩穩的幸福」
面對此次改革，首都經貿大學農業保險研究所副所長李文中指出，DRG改革有助於保險公司控制商業醫療保險的成本，但同時也促使保險公司開發更多與醫保支付方式相協調的產品和服務。
DRG支付制度改革「攪活」了保險業，帶來了新的發展機遇，更對保險公司的產品創新、服務能力和風險管理提出了更高要求。未來，保險業需要進一步加強與醫保部門的合作，探索數字化轉型路徑，提升服務能力和風險管理水平。只有這樣，才能在這場改革中「乘風破浪」！
總之，DRG支付制度改革正在重塑保險業的生態格局，在保險業的「攪活」下，這場改革究竟是否能給老百姓帶來「穩穩的幸福」？還要在實踐中進一步檢驗。
