前列腺癌作為男性泌尿生殖系統中常見的惡性腫瘤，其發病率近年來呈顯著上升趨勢，嚴重威脅著男性的健康與生命質量。在前列腺癌的病程發展中，多重耐葯轉移性激素抵抗性前列腺癌是極為棘手的階段。當病情進展至此，意味著癌細胞對常規的激素治療產生了抵抗，這極大地增加了治療的難度和複雜性。本文通過1例真實的臨床病例，與大家分享治療的過程與進一步治療方案的制定。
一、患者基本情況
患者65歲，因「排尿困難、骨痛1個月」就診。直腸指診發現前列腺質地堅硬，表面不光滑；血清PSA檢測結果為120ng/ml（正常是小於4ng/ml），顯著高於正常範圍；MRI顯示前列腺佔位，且侵犯精囊；全身骨掃描提示多處骨轉移，包括腰椎、骨盆、肋骨等部位。穿刺活檢病理確診為前列腺癌，Gleason評分8分（4+4）。
二、患者治療過程
1、2022年5月
剛發現前列腺癌伴多發骨轉移，治療方案：戈舍瑞林+比卡魯胺聯合治療，經過治療後查PSA最低降到2ng/ml以下。
2、2023年6月
患者出現去勢抵抗，調整治療方案，將比卡魯胺換成阿比特龍。
3、2024年5月
出現PSA值上升，至55ng/ml，做MRI顯示胸椎、肋骨等轉移灶增多，開始口服恩雜魯胺（醫生當時是建議患者化療，患者拒絕，選擇口服恩雜魯胺試一下）。服用3個月後，PSA不降反升，治療沒有效果。
4、2024年8月
開始進行多西他賽化療，自訴骨痛減輕，第三次化療後複查PSA：18ng/ml↓，第四次化療後複查PSA：27ng/ml↑，第五次化療後複查PSA：37ng/ml↑。
複查影像學檢查與3個月前無明顯的變化，轉移灶未見明顯增大。患者自訴最近一周雙側髖骨疼痛較前加重。
三、治療方案
這個患者最開始用戈舍瑞林+比卡魯胺進行聯合治療，PSA最低降到2ng/ml以下，沒有降到最理想的值0.06ng/ml以下，說明效果不是很好，後來用了阿比特龍和恩雜魯胺，PSA沒有下降，效果也不是很好。
改用多西他賽化療之後，PSA有下降到18ng/ml，雖然後來又有所升高，但影像學檢查轉移灶較之前沒有明顯變化。說明化療暫時可以控制住病情，只是不能完全控制住，所以可以繼續進行化療。
1、維持方案：化療+ADT（雄激素剝奪治療）+地舒單抗（骨保護劑）。
2、做基因檢測，看是否有DNA損傷修復相關基因及HRR基因突變，如果有，可口服PARPi（奧拉帕利）治療，這個藥物已經進入醫保。
3、做PSMA PET/CT，如果骨轉移灶明顯，沒有內臟轉移和淋巴結轉移，可以用鐳-223核素治療，治療一年費用大概20萬，這個是自費的。
4、靶向PSMA的放射性配體療法（177Lu-PSMA-617），是治療mCRPC（轉移性激素抵抗性前列腺癌）的靶向放射配體療法，和鐳-223核素治療類似，但是比鐳-223能更精準的殺死腫瘤細胞，因為是PSMA標記的。治療一年費用大概20-30萬，自費。
以上治療方案中，維持治療方案是常用的治療方式，口服PARPi、鐳-223核素治療和鑥-177核素治療都屬於新型的治療方式，但最後兩種治療方式，需要患者有一定的經濟實力。
總結：
在臨床治療中，要注重患者的個體差異，在制定治療方案前需充分評估患者的年齡、身體狀況、腫瘤特點、經濟情況、患者和家屬的訴求等，綜合制定個性化、合理的治療方案，同時加強對治療不良反應的監測和管理，提高患者的治療耐受性和依從性 ，來達到一個理想的治療效果，使患者從現有治療中獲得理想的生存獲益和生活質量的改善。
