2022年11月01日02:25:14 健康 1010

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在第十七屆全國風濕病診治新進展研修班中，來自北京大學人民醫院的張學武教授分享了「7+5」——即2022年英國國立健康與臨床優化研究所（NICE）痛風診斷和管理的7方面重點內容[1]以及2022年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）年會中值得關注的5個痛風前沿問題，溫故而又知新。

7個重點

▌重點1：痛風的癥狀和體征

單側或雙側第一跖趾關節（MTP）迅速出現（通常為一夜之間）劇烈疼痛並伴有紅腫。
出現痛風石。
在除了MTP關節以外的其他關節迅速（通常在一夜之間）出現劇烈疼痛、紅腫或腫脹，如足中部、踝關節、膝關節、手、腕關節、肘關節。
對於出現關節疼痛、紅腫、腫脹的患者，需鑒別評估化膿性關節炎、焦磷酸鈣晶體沉積和炎症性關節炎的可能性。
如果懷疑患有化膿性關節炎，應根據當地規定立即轉診。
對於出現慢性炎症性關節痛的患者，應考慮慢性痛風性關節炎。
對於痛風疑似患者，應詳細詢問病史並進行體格檢查以評估癥狀和體征。

▌重點2：痛風的診斷

對於有痛風癥狀和體征的患者，應測量血尿酸水平以明確臨床診斷[血尿酸水平≥360μmol/L（6mg/dl）]。如果在發作期間血尿酸水平低於360μmol/L（6mg/dl），並且強烈懷疑痛風，則在病情穩定至少2周後重複血尿酸水平的測量。
如果痛風的診斷仍然不確定或未明確，可考慮關節抽取關節液進行顯微鏡檢查。
如果無法進行關節抽吸或痛風的診斷仍然不明確，可考慮使用X射線、超聲或雙能CT檢查。

▌重點3：急性期痛風的管理

考慮到患者的合併症、聯合處方和偏好，將非甾體抗炎葯（NSAID）、秋水仙鹼或短期口服糖皮質激素作為痛風發作的一線治療。
考慮為正在服用NSAID治療痛風發作的患者添加質子泵抑製劑。
如果NSAID和秋水仙鹼存在禁忌、不耐受或無效，可考慮關節內或肌肉內注射糖皮質激素來治療痛風發作。
除非NSAID、秋水仙鹼和糖皮質激素存在禁忌、不耐受或無效，否則痛風發作不應使用白介素-1（IL-1）抑製劑治療，使用IL-1抑製劑需由風濕科專科醫生參與指導。
痛風患者在服用處方葯外，在病變關節部位敷冰袋（冷療法）可能有助於減輕疼痛。
在痛風發作後，應考慮進行隨訪，並監測血尿酸水平。
提供有關痛風的信息增強患教，以幫助患者進行自我管理、降低發作風險。
評估生活方式和合併症（包括心血管危險因素和慢性腎臟病）。
審查藥物並考慮長期降尿酸治療（ULT）的風險和獲益。

▌重點4：痛風的長期管理

針對不同的治療目標為痛風患者提供ULT策略，如多次或難以處理的痛風發作、慢性腎臟病（CKD）3~5期、利尿劑治療、痛風石以及慢性痛風性關節炎等。
對於首次或隨後出現痛風發作，但不屬於上述情況的患者，應給予達標治療並與其討論ULT治療。
確保患者了解ULT的重要性，即使在血尿酸水平達到目標後，仍需繼續進行ULT治療，並且通常是終身治療。
在痛風發作後至少2~4周開始ULT治療。如果痛風發作很頻繁，可在發作期間開始使用ULT。

▌重點5：血尿酸水平控制目標

血尿酸水平控制目標應為低於360μmol/L（6mg/dl）。
有痛風石或慢性痛風性關節炎，以及儘管血尿酸水平低於360μmol/L（6mg/dl）但仍會持續頻繁發作的患者，可考慮將血尿酸水平目標降低至300μmol/L（5mg/dl）。

▌重點6：降尿酸療法

在開始靶向ULT時，別嘌醇或非布司他作為一線治療，還應考慮患者的合併症和偏好。
對於患有嚴重心血管疾病（如既往心梗或中風，或不穩定型心絞痛）的痛風患者，建議別嘌醇作為一線治療。
如果未達到目標血尿酸水平或不能耐受一線治療，在考慮患者的合併症和偏好的前提下，將別嘌醇或非布司他作為二線治療。

▌重點7：預防痛風發作

在開始或決定ULT時，應與患者討論服用藥物預防痛風發作的益處和風險。
對於在開始或決定ULT時選擇接受治療以預防痛風發作的患者，在達到目標血尿酸水平時應給予秋水仙鹼。如果秋水仙鹼存在禁忌、不能耐受或無效，考慮使用低劑量NSAID或低劑量口服糖皮質激素。
為防止痛風發作，在開始或決定ULT時，考慮為正在服用NSAID或糖皮質激素的患者添加質子泵抑製劑，還需考慮到個人的不良事件風險因素。
除非秋水仙鹼、NSAID和糖皮質激素存在禁忌、不耐受或無效，否則在開始或決定ULT時不建議使用IL-1抑製劑以預防痛風發作，使用IL-1抑製劑需由風濕科專科醫生參與指導。

5個前沿研究

■ 前沿1：哪些指標是高尿酸血症患者發作痛風關節炎的危險因素？

英國一項前瞻性代謝組學研究[2]對105703名受試者（46%男性，平均年齡57.2歲）的生物樣本進行了分析，確定糖蛋白乙醯基與痛風發病風險正相關，是一種新型痛風生物標誌物，甚至其對於風險預測的影響超過了血尿酸。

■ 前沿2：秋水仙鹼的使用有哪些新認知？

在對JAK3-STAT5信號通路參與痛風炎症的發病機制進行研究時[3]，研究者們發現急性痛風組PBMCs中JAK3、STAT5磷酸化水平以及血漿IL-2水平均顯著高於正常受試者組，而秋水仙鹼處理後JAK3和STAT5的磷酸化水平、IL-1β和IL-2水平顯著降低，表明IL2-JAK3-STAT5信號通路參與痛風炎症的調節，秋水仙鹼可通過抑制IL2-JAK3-STAT5通路治療痛風炎症，JAK3有望成為急性痛風炎症的治療靶點。該研究的意義在於，急性痛風或許可以擺脫僅有NSAID及激素可用的局面，避免此兩類藥物的惱人的副反應，為高危患者提供更多治療選項。此外，還有研究表明[4]，焦磷酸鈣沉積病（CPPD）患者不良心血管結局與年齡、高膽固醇血症、CKD和心血管病史有關，而CPPD患者攝入秋水仙鹼可降低心血管事件的風險，而甲氨蝶呤和羥氯喹則未觀察到此功效。

■ 前沿3：降血尿酸藥物聯合免疫抑製劑的優勢

一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心試驗觀察了甲氨蝶呤聯合聚乙二醇化酶治療難治性痛風的效果[5]，其中聚乙二醇化尿酸酶可降低這些患者的血清尿酸（sUA），但其緩解率受到抗藥抗體（ADA）的限制，從而降低降尿酸效果並增加輸液反應（IR）風險，而甲氨蝶呤可用於防止生物製劑ADA發展。結果表明，與聚乙二醇化酶+安慰劑聯合治療的患者相比，聚乙二醇化酶+甲氨蝶呤聯合治療6個月的持續降尿酸反應率顯著更高，並且在第6個月時無新的安全問題，同時使用甲氨蝶呤的患者IR發生率明顯更低。

■ 前沿4：血尿酸波動對痛風關節炎治療的影響

有研究[6]對年齡56.4±13.7歲的受試者（95.3%為男性，病程7.8±7.6年）血尿酸水平進行了觀察，其從基線的平均值500μmol/L下降到1年的311500μmol/L以及第2年的324μmol/L，觀察到第1年的痛風複發率為81.2%，第2年的複發率為26.0%，這表明血清尿酸波動與痛風複發有關。

■ 前沿5：非布司他的心血管影響

韓國研究對2011-2019期間的國民健康數據進行了分析[7]，納入了160930名非布司他使用者和160930名別嘌呤醇使用者（平均年齡59.3歲，79.6%為男性），發現非布司他和別嘌吟醇的心血管安全性相似，但與別嘌吟醇相比，非布司他的全因死亡率降低了16%，主要來源於非心血管死亡率的降低。

總

結

在歐美的觀點中，痛風診療的一些細節仍然具有爭議，如開始ULT治療的時機等，這些爭議仍有待高等級證據一分伯仲。

此外，2022年EULAR帶來的新認知也為未來痛風的診療提供了更多的信心，尤其是在關於非布司他使用方面，韓國的大隊列數據十分值得亞洲國家痛風診療參考。

參考文獻：

[1]Gout:diagnosis and management[J].Methods,2022.

[2]DOl:10.1136/annrheumdis-2022-eular.4213

[3]DOl:10.1136/annrheumdis-2022-eular.1202

[4]DOl:10.1136/annrheumdis-2022-eular.1715

[5]DOl:10.1136/annrheumdis-2022-eular.2949