叢集性頭痛由於其發作時疼痛程度重，易導致失能，且我國目前診斷正確率低、治
療欠規範。為提高我國叢集性頭痛的規範化診療水平，使更多叢集性頭痛病人獲益，中國醫師協會神經內科醫師分會、中國研究型醫院學會頭痛與感覺障礙專委會對近年來國內外叢集性頭痛臨床實踐及高質量文獻證據進行評估，針對叢集性頭痛的發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療等方面進行詳細闡述。快來一起學習吧
~發病機制
CH的發病機制仍未完全明確，目前認為其主要緣於三叉神經血管通路、三叉神經-自主神經反射、下丘腦三大重要組成部分的同步異常活動。
臨床特徵
CH主要分為發作性CH（eCH）與慢性CH（cCH）。
（一）時間特點
CH發作常有一定的季節節律性，具體表現為季節交替時容易發生，如春秋季多發、冬季少發。同時，CH發作具有晝夜節律性特點，多數患者的每天頭痛發作時間相對固定，故有「鬧鐘性頭痛」之稱。
（二）發作特點
1.誘因
在叢集期內，飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等均可誘發發作，其中最常見的誘因是飲酒、天氣變化及睡眠不足。
2.發作前（前驅）癥狀
CH發作前10～20分鐘可出現頭痛側的不適癥狀、顱腦自主神經癥狀等前驅癥狀（最常見為頭面部不適、頸部僵硬感、焦慮、情緒低落、畏光等）。
3.先兆癥狀
先兆癥狀偶可見於CH，其中視覺先兆是CH患者中最常見的類型。
4.頭痛特點
CH表現為發作性單側的眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛，疼痛劇烈時可波及前額、頂、枕或面部，多表現為銳痛、搏動樣痛、擠壓痛或炸裂痛，可突發突止。
頭痛部位始終固定於一側是其重要特徵（亞洲人群出現右側疼痛頻率較高），但也有部分患者出現不同叢集期之間或同一個叢集期內頭痛側別的轉換。
頭痛時伴有同側自主神經癥狀是CH的重要特徵，超過90%的CH患者至少伴有下述癥狀之一：結膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。
（三）共病
CH患者常伴有抑鬱、睡眠障礙等腦功能障礙性疾病。
診斷與鑒別診斷
（1）診斷
➤ICHD-3中CH的診斷標準如下：
1.符合2～4發作5次以上；
2.發生於單側眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續15～180分鐘；
3.頭痛發作時至少符合下列2項中的1項：
（1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側）中的1項：①結膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗；⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）煩躁不安或躁動；
4.發作頻率隔日1次至每日8次；
5.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。
➤發作性CH：叢集期持續7天～1年，頭痛緩解期至少持續3個月。
診斷標準：①發作符合CH診斷標準，且在叢集期內發作；②至少2個叢集期持續7天至1年（未治療），且頭痛緩解期≥3個月。
➤慢性CH：叢集期頭痛至少1年內無緩解期或緩解期小於3個月。
診斷標準：①發作符合CH診斷標準，且符合標準②；②至少1年內無緩解期或緩解期小於3個月。
（2）鑒別診斷
CH的診斷需首先排除繼發性原因，並與其他三叉神經自主神經性頭痛相鑒別，如陣發性偏側頭痛、短暫單側神經痛樣頭痛發作伴結膜充血和流淚等，同時需區分伴有同側自主神經癥狀的偏頭痛、睡眠性頭痛等原發性頭痛。CH診療流程圖見圖1。
圖1CH診療流程圖
1.繼發性頭痛：部分顱腦器質性損害表現可類似CH，單憑癥狀往往不能將其區分開來，需要進行綜合診斷評估。
2.其他三叉神經自主神經性頭痛：CH發作時大多數伴隨三叉神經自主神經癥狀，因此需要根據頭痛相關特點與陣發性偏側頭痛、持續偏側頭痛、SUNCT等進一步鑒別，如頭痛的持續時間、頻率以及對吲哚美辛的治療反應等。不同類型頭痛的持續時間之間可能重疊，因此臨床需要結合其他特點進行綜合分析。CH與其他三叉神經自主神經性頭痛的主要臨床特點見表1。
表1CH與其他三叉神經自主神經性頭痛的主要臨床特點
3.其他原發性頭痛：
（1）偏頭痛：偏頭痛與CH之間有時可存在一定的表型重疊，易導致誤診。若偏頭痛發作呈嚴格單側，或與同側顱腦自主神經癥狀並存，或者叢集樣頭痛發作存在頭痛側別轉換、出現先兆癥狀、伴有畏光畏聲、噁心或嘔吐等，均需對兩者進行仔細鑒別。
當出現以下情況時，更支持此頭痛為偏頭痛：①未經治療的情況下，頭痛持續時間較長；②日常體力活動會加重頭痛或因頭痛而避免日常活動（臨床上很多偏頭痛病人於頭痛發作時選擇卧床而非繼續活動或工作，相反CH病人於頭痛發作時常常躁動不安）；③疼痛嚴重程度有所不同，偏頭痛常為中、重度疼痛，而CH常為極重度疼痛。但當存在很明顯的周期規律發作時，頭痛更支持為CH。
（2）睡眠性頭痛：睡眠性頭痛僅在睡眠時發作，多出現在凌晨1:00至3:00之間，故偶可與CH混淆。睡眠性頭痛發作常較頻繁，每月可達10次，持續超過3個月，常導致病人睡眠中痛醒，痛醒後頭痛持續15分鐘以上，可長達4小時；通常表現為輕、中度疼痛，有五分之一病人為重度頭痛。其與CH的區別在於前者女性病人佔優勢，女性與男性比例為1.7:1；發病年齡偏大，常於50歲以後出現；疼痛多為雙側而非單側；缺乏自主神經癥狀；且睡眠性頭痛嚴格睡眠時出現，而CH白天也可發生；治療方面，與CH相似之處在於睡眠性頭痛對碳酸鋰治療亦有效，但睡眠性頭痛睡前服用咖啡因、吲哚美辛和鹽酸氟桂利嗪可能有效，此為與CH不同之處。
治療
CH的治療分為3種：急性期治療、預防性治療和過渡性治療，近年來一些新型藥物及神經調控技術也逐漸用於CH的治療。
（一）急性期治療
1.治療目的：快速緩解頭痛，儘早終止急性期頭痛發作。
2.常用的評價治療有效性標準：①15分鐘內無痛；②30分鐘內頭痛程度（由中重度或極重度疼痛轉化為輕度或無疼痛）；③疼痛改善持續時間達60分鐘；④治療15分鐘內無需再次服藥。
3.急性期治療推薦及評價（見表2)。
表2成人急性CH發作治療推薦
（二）預防性治療
1.治療目的：預防性治療目的為降低叢集期內的頭痛發作頻率，減輕發作程度，並提高急性期治療的療效。
2.預防性治療的有效性指標：①叢集期內頭痛發作頻率降低；②頭痛持續時間減少；③頭痛程度減輕以及對急性治療的反應轉佳等。
3.預防性治療指征
當CH致使患者出現以下情況時應考慮預防性治療：①患者的生活質量、工作或學業嚴重受損（根據患者本人判斷）；②叢集期內頭痛發作頻繁；③急性期藥物治療效果欠佳或患者無法耐受。
4.預防性治療藥物
（1）維拉帕米：目前被認為是CH預防性治療的一線治療藥物。研究表明維拉帕米360mg可有效降低每日的發作頻率，最大治療劑量為每日960mg。維拉帕米的給葯時間應為既往叢集期1.5倍，用藥後2～3周可達到最佳療效。因維拉帕米引起的心臟傳導阻滯發生率相對較高，治療期間增加劑量前後應行心電圖檢查，服藥期間應密切監測心率和血壓。
（2）鋰鹽：對於維拉帕米治療失敗、不能獲得維拉帕米或因為不良反應不能使用維拉帕米的病人，鋰鹽可作為預防性治療二線藥物。但長期使用可導致腎功能不全和甲狀腺功能減退。
（3）褪黑素：下丘腦與CH的相關性及CH發作的晝夜節律性，均支持褪黑素治療的可行性。
（4）其他藥物：托吡酯對CH的預防性治療證據尚不充足，僅在維拉帕米或鋰鹽治療失敗或無葯時使用。常見的不良反應包括認知障礙、感覺異常、言語障礙等，腎結石病人禁用。其他藥物包括華法林、二甲麥角新鹼和羥丁酸鈉。
（三）過渡性治療
1.過渡治療目的及指征：由於預防性治療藥物需要一定的時間以及藥物劑量才能有效發揮治療作用，對於每日頭痛頻率≥2次的高頻發作患者，在預防性藥物開始使用或增加劑量時可使用過渡性治療，治療周期通常持續不超過2周。
2.過渡性治療的有效性指標：①CH的發作頻率；②頭痛持續時間；③頭痛程度；④發作急性期用藥的次數；⑤叢集期時間。
3.過渡性治療的藥物評價及推薦（見表3）。
表3CH預防性及過渡治療推薦
（四）神經調控治療
1.治療目的：對於藥物治療無效的難治性CH或對常規治療不耐受時，可使用無創或有創的神經調控治療，以減少頭痛對於患者的嚴重不良影響以及致殘性。
2.常用的神經調控治療方法：①蝶齶神經節射頻消融術；蝶齶神經節刺激；③非侵入性迷走神經刺激；④侵入性枕神經刺激；⑤下丘腦深部刺激術。
（五）新型治療藥物
相關研究表明，CGRP單克隆抗體、麥角酸二乙胺對CH的預防性治療具有一定療效，但遠期療效和安全性仍需更多證據。
預後
eCH和cCH患者的長期結局有所差異。eCH與cCH之間可相互轉化，eCH如控制不佳通常易轉化為cCH，而cCH在規範管理下可轉為預後較好的eCH。研究表明發病年齡晚、男性、病程超過20年可能為影響CH預後的關鍵因素。
總結
鑒於CH的高致殘性及高疾病負擔，需結合其病理生理學及疾病特點形成規範化診療體系，通過診斷、鑒別診斷及治療提高其臨床管理質量。然而，由於叢集性頭痛相對少見，其臨床證據仍相對缺乏或不充分，部分推薦意見的級別為弱推薦，因此臨床醫師在使用本指南時，需結合所在醫院環境及具體的患者情況，如疾病嚴重程度、患者治療意願、患者對藥物反應及病情進展等方面綜合做出判斷。
醫脈通整理自：中國醫師協會神經內科醫師分會、中國研究型醫院學會(CRHA,Chinese Research Hospital Association).《中國叢集性頭痛診治指南》.中國疼痛醫學雜誌.2022,28(9):641-653.
