临症运用大黄的体会
作者/张世杰
简介：张世杰，男，北京市人，生于1919年，卒于1989年，享年70岁。出身于中医世家，随父学医多年，并于1938年考入华北国医学院系统学习了中医理论和各家学说。毕业后1942年随父在河北怀来县行医，1949年进京开业行医。建国后，1952年考取卫生部主办的中医研究班，入北京医科大学医疗系学习，1957年毕业到北京中医医院工作，任医师至主任医师，曾任北京中医学会儿科分会委员，1981年被确定为北京市名老中医学术经验重点继承对象。1959年拜儿科名医祁振华为师，并同时学习了周慕新、杨艺农二老的临床经验。在临床治疗儿科各种疑难重症上取得了显著的实效，深受患者爱戴和好评。他总结经验撰写了《对传染性肝炎的探讨》、《咳喘的证治体会》、《张世杰治疗小儿久咳经验》等学术论文十余篇，编有《中医谈食物保健》一书，为后人留下了宝贵的财富。
大黄味苦，气香，性寒，能入血分破一切瘀血；因其气香故兼入气分，少用也能调气，治气瘀作痛。其力沉而不浮，以攻下为主，破癥瘕积聚，留饮宿食，能荡涤肠胃，用之得当，有推陈致新，安和五脏之功，故《本经》又有黄良之称。
小儿生机蓬勃，阳气偏盛，感邪之后极易化热，故临症以实热证居多，因之清热解毒通腑之法最为常用。而在这些制剂之中，适当加入一味大黄，可收事半功倍之效。
现将余在临症采用三承气汤、凉膈散加减，或于清热利湿解毒剂中加入大黄治疗实热证的体会介绍如下，并举病例五则以资说明。
- 例一
蔡××，女，3岁半。
【主证】患儿呕吐腹痛，不欲饮食，六天未见大便。曾在外院诊为“蛔虫性肠梗阻”，予静脉输液，注射阿托品，并先后灌肠三次，排出干粪球少许，症无好转而来我院。精神不振，面色苍白，舌苔黄厚，脉滑数。
【辨证】阳明腑实证。
【治法】清热软坚通腑。
【方药】大承汤加减。
方药
熟大黄3克，芒硝6克，厚朴6克， 白芍药10克， 陈皮10克， 胡黄连4克，板蓝根10克，甘草4克。
（因当时无枳实改用陈皮）
二诊：服上方药一剂，大便已下两次坚硬粪块，呕吐止，腹痛除。又服二剂，精神食欲均好转。舌苔由黄厚转为薄白。更用清余热，调脾胃之剂以善后。
方药
板蓝根10克，白芍药10克，竹叶6克， 陈皮10克，茯神10克，半夏6克，熟大黄2克，焦三仙30克，甘草5克。
三诊：上方药连服三剂，精神食欲佳，大便日行一次，仍有干粪，尿黄，睡不安和，又用上方去陈皮、半夏加胡黄连4克、栝楼15克，三剂后痊愈。
- 例二
贾××， 男，11岁。
【主证】患儿恶心呕吐，不欲食已一月。患儿在一个月内只见大便二次，所下干球，且有头痛，腹痛甚剧，小便色黄，来诊前在某医院按肝炎治疗无效。面色灰白，精神不振，腹稍膨胀，苔根黄腻，舌质红，脉沉滑。
【辨证】湿热内蕴，腑气不通。
【治法】清热导滞化湿（因患儿体质较弱选用调胃承气汤加味）。
方药
藿香10克，熟大黄6克，元明粉10克，佩兰10克，陈皮10克，黄芩40克，六一散10克。
二诊：服上方药一剂后，大便两次，为大量干粪球，自觉周身轻快，腹部舒适，呕吐腹痛已除，面色转红，精神亦佳，唯纳食仍差，小便黄。苔薄白，脉缓。
【辨证】湿秽虽去，燥结未解。
【治法】再以清热软坚通腑法治之。
方药
熟大黄8克， 元明粉10克， 枳壳10克， 黄芩10克， 知母6克，甘草6克。
三诊：服上方药一剂后，又下大便二次，已成软便，纳增，溺色转淡。舌苔薄白、舌质正常。
【辨证】病邪已解，正气未复。
【治法】调理脾胃。
方药
茯苓12克，黄芩10克，陈皮10克，焦三仙30克， 枳壳6克，竹叶10克。
上方服三剂痊愈。
- 例三
彭 x，女，6岁。
【主证】患儿素罹“过敏性紫癜”，经常因便秘腹痛引起便血及皮肤紫癜，近三日来大便未行且有阵作腹痛，纳食减少，故而来诊。舌苔白厚，脉沉滑有力，左少腹切及多数粪块。
【辨证】结滞化热，波及营分。
【治法】软坚导滞，理气凉血。
【方药】调胃承气汤加味。
方药
熟大黄6克，元明粉10克，青皮6克，广木香3克，胡黄连5克， 陈皮6克，地榆炭10克。
服上方药一剂，大便二次，量多干球状，腹痛消失，纳食已增。服第二剂大便一次，较为溏泻，泻后痊愈。同时家长云：此次因治疗及时，未因便秘而引起便血及皮肤紫癜。
- 例四
何 ×，女，3岁半。
【主证】患儿发热咳嗽流涕，纳差，便干，溲黄已三天。苔黄厚，脉滑数。（两肺前后密集中小水泡音及少许哮鸣音）
【辨证】痰热闭肺，兼有外感。
【治法】清宜疏解，止咳祛痰。
【方药】麻杏石甘汤加味。
方药
麻黄3克，杏仁10克，生石膏12克，甘草5克， 酒芩10克， 桑白皮10克，薄荷6克， 苏子10克， 葶苈子10克， 芦根12克， 白茅根12克，莱菔子6克，板蓝根10克。
服上方药三剂后，咳喘稍轻，涕止，但体温仍高，大便仍干，尿仍黄，苔脉及肺部体征变化不大。此时表证已不明显，而里热尤重。
故于上方去薄荷，加熟大黄3克、人工牛黄0.6克冲服。服上方药三剂，体温降至正常，喘咳明显减轻，大便稍干，再照原方服三剂，除舌苔仍黄外，诸证均退而愈。
- 例五
马××， 男，13个月。
【主证】患儿咳嗽十余日，发热二天，体温38.9℃，目眵显多，大便干燥，纳食减少。咽红（右侧扁桃体有白色分泌物），苔白，脉数。
【辨证】肺胃蕴热上蒸，复感外邪。
【治法】表里双解。
【方药】凉膈散加减。
方药
熟大黄2克，酒黄芩6克， 芦根12克，板蓝根10克，草河车10克，白茅根12克，山豆根3克，薄荷6克，桔梗6克， 杭菊花6克，百部6克， 人工牛黄0.6克（分冲）。
服上方药二剂后，大便一次，烧退，目眵减少，咳嗽亦减，咽微红，扁桃体分泌物消失。继用上方加减又服三剂而痊愈。本例化脓性扁桃体炎，用清热解表利咽通腑之剂，效果显著。
TI HUI
体
会
通过临症实践体会到：
第一，大黄对消除胃肠中宿食燥屎，以及其它有毒物质使从大便排出确有显效。如病例一、二、三的治疗观察。
第二，凉膈散是泻火通便清解上中焦邪热炽盛的良方，如病例五的治验观察。
第三，有些痰热闭肺病情较重并兼有里实证者，在临症运用麻杏石甘汤合小承气汤或在清热宣肺止咳定喘剂中加上大黄，也收到较满意的效果，如病例四加大黄与不加大黄有明显不同，说明肺与大肠相表里的论述对临症的指导意义。肺热可移于大肠，致使大便燥结，采用宣清凉泻之法，使郁闭缓解，达到预期疗效。
通过以上几方面来看，大黄在儿科应用还是较广的，但必须强调辨证施治的原则，因大黄究属苦寒峻下之品，攻下、清热解毒是其专长，但用之不当，耗阴伤气也速，故只能用于实热证或寒实证（与热药配伍），并应强调中病即止，不得过量，否则徒伤正气，遗害患儿。
