2022年ESMO大会报告了使用生物标志物和影像学来指导治疗决策和检测结直肠癌 (CRC) 患者复发的两项临床试验数据，表明循环肿瘤DNA (ctDNA)可能在患者随访中占有一席之地。未来，CT扫描的密集成像可能允许早期发现已切除的II-III期CRC患者的复发，从而导致更多的治愈性手术。
·PRODIGE 13试验汇报人Come Lepage教授·
II期 DYNAMIC研究提供的数据是在初步分析之后提供的，该数据表明，对ctDNA阳性的切除II期CRC患者进行辅助化疗，而ctDNA阴性患者选择观察随访可减少辅助化疗的使用，而不会影响无复发生存期（N Engl J Med. 2022;386:2261–2272)。随后在2022年ESMO大会上提出的探索性分析发现，术后ctDNA分析对于预测远处复发比局部复发更敏感（摘要318MO）。它还表明，辅助化疗可以实现ctDNA清除，并且这种清除与阳性结果相关（2年无复发生存率为 97%）。术后和化疗后的CEA水平都没有增加ctDNA阴性患者的预后价值。
图1 在DYNAMIC研究中，探索性分析表明ctDNA在预测II期结直肠癌患者的远处复发方面比局部复发更敏感
图2 辅助化疗可以实现ctDNA清除，且与阳性结果相关
III期PRODIGE 13试验最终结果的第二份报告显示，在观察整个研究人群时，对切除的II-III 期CRC患者进行强化随访（CT扫描和CEA）缺乏生存优势。然而，CT扫描的密集随访提高了手术治疗的治愈率（LBA28）。这些发现证实了2020年ESMO大会上提出的结果（Ann Oncol. 2020;31(Suppl_4):S409–S461;Abstract 398O）。
图3 切除的II-III 期CRC患者进行强化随访并没有改善患者的生存优势
法国巴黎笛卡尔大学的Julien Taieb教授对这两项研究的数据进行了点评：“CRC手术后使用辅助化疗可以预防复发和提高生存率。然而，它仅改善了约20%的III期CRC患者的预后，这意味着80%的患者经历了相关的毒性但没有受益。在II期CRC中，只有约5%的患者从这种治疗中获益（Ann Oncol. 2020;31:1291–1305）。因此，我们需要区分可能从辅助治疗中受益的复发风险较高的患者和可以单独接受手术的风险较低的患者。”
Taieb教授还概述了评估患者的经济意义，“术后患者的随访和辅助治疗费用高昂；各国的费用因后续治疗的频率而异，但缺乏数据支持患者所需要的后续治疗。更密集的随访可以更早地发现复发，可能导致进一步的手术或消融治疗转移和治愈。与CRC一样，一些转移性疾病患者可以治愈，更密集的随访可能会让更多患者接受治愈性治疗。”
尽管ctDNA检测可以避免对不太可能受益的患者使用化疗，但Taieb教授警告说，需要做更多的工作来确保这种方法的可靠性。“问题是我们不知道何时在II期CRC中使用辅助化疗，尽管发布了ESMO指南（Ann Oncol. 2020;31:1291–1305），但不同中心之间的情况有所不同。在DYNAMIC研究中，具有高危因素的ctDNA阴性患者的复发率不可忽略，约为20%，这在这个II期人群中很重要。
尽管ctDNA有帮助，但我们可能会错过部分ctDNA阴性但复发风险高的患者，这使得治疗决策变得困难。英国、荷兰和澳大利亚等国家使用更务实的基于人群的方法，而美国和其他欧洲国家则根据个体患者做出决定，不太相信基于人群的数据。来自DYNAMIC的数据显示ctDNA是长期生存的良好预测标志物，可用作临床试验以及改变临床实践的新终点。CRC的经典标志物CEA对预测患者的复发缺乏敏感性和特异性，未来可能会被ctDNA取代，但监测频率还需要进一步研究。”
Taieb教授总结：“DYNAMIC是一项很好的前瞻性研究，但我们还需要在更大规模的研究中确认这些数据，并进一步研究ctDNA检测的最佳技术和方法。经济因素也很关键，ctDNA 监测的成本远高于CEA，因此需要进一步研究不同方法的成本效益。成本可能会降低随着 ctDNA检测的广泛使用而降低。”
ctDNA检测微小残留疾病和确定适合化疗患者的能力将是未来10年CRC辅助治疗领域中最重要的工具。DYNAMIC试验的数据与另一项研究发表的数据相辅相成，这些研究显示了连续术后ctDNA检测的预后价值。PRODIGE 13还提供了有关如何最好地在手术后对患者进行随访的重要信息。强化监测可以提高治愈性手术复发率的发现，并支持CT扫描强化监测的价值。
参考文献
1、Tie J, et al. Circulating tumour DNA (ctDNA) dynamics, CEA and sites of recurrence for the randomised dynamic study: Adjuvant chemotherapy (ACT) guided by ctDNA analysis in stage II colon cancer (CC) ESMO Congress 2022, Abstract 318MO
Mini Oral Session 2 – GI, lower digestive, 12.09.2022, h. 14:45 – 15:55, Grenoble Auditorium
2、Lepage C, et al. Prognostic effect of imaging and CEA follow-up in resected colorectal cancer (CRC): Final results and relapse free survival (RFS) - PRODIGE 13 a FFCD phase III trial. ESMO Congress 2022, LBA28
Mini Oral Session 2 – GI, lower digestive, 12.09.2022, h. 14:45 – 15:55, Grenoble Auditorium
