在降低血脂，控制心血管疾病風險藥物的治療過程中，多數情況下，我們都會優先選擇他汀類藥物作為降脂治療的藥物，但對於一些需要嚴格控制血脂，降低心血管疾病風險的朋友，單用他汀的降脂效力，往往還難以讓血脂實現平穩達標。
我們中國人的體質，對於他汀類藥物的作用更敏感，通常服用中低劑量的他汀，就能夠達到明確的降脂效果，而且還能更好地減少用藥不良反應風險，但對於某些血脂升高幅度較大的心血管疾病患者，例如有家族性高脂血症的患者，單獨考中低劑量的他汀降脂，往往還遠遠不夠。
對於這種情況，現在的相關臨床指南基本都不推薦進一步加大他汀的用藥劑量，而是應該優先考慮聯合使用其他類型的降脂葯，來協同降低血脂水平，控制心血管疾病風險。
隨着新葯開發的不斷進展，現在在他汀之外，可以控制血脂的其他可用藥物也越來越多了，目前在國內已經獲批的非他汀降脂葯中，膽固醇吸收抑製劑，PCSK9抑製劑這兩大類，是和他汀聯合，加強血脂控制的最常見藥物。
面對這兩種他汀的「好搭檔」，對於單獨使用他汀的朋友們來說，到底應該優先選哪種呢？也是很多讀者朋友經常會問到的問題，今天的這篇文章，就來和大家聊一下這方面的話題。
降脂不達標，首先要做的不是加藥
服用他汀類藥物血脂控制仍然不達標，有些朋友首先想到的是加用什麼葯的問題。但面對這種問題時，我們首先要做的並不是考慮加藥的問題，而是做好血脂水平的評估。
對於吃他汀血脂仍然控制不達標的情況，我們在考慮聯合用藥前，不妨先弄清楚以下3個問題——
- 根據個人的心血管風險情況，我的血脂應該控制到多少？
- 吃他汀後，我的血脂控制到了多少？
- 除了低密度脂蛋白膽固醇，還有沒有其他需要關注的血脂指標？
要確認血脂控制不達標，當然首要前提是我們知道自己的血脂控制目標。對於一些已有心血管疾病，但病情相對穩定的朋友，低密度脂蛋白膽固醇應該至少控制到1.8mmol/L以下，而對於一些新發心梗，腦梗等心腦血管事件，或者已有心血管疾病，但仍伴有多個風險因素的極高危風險患者，低密度脂蛋白還應該更嚴格控制，以1.4mmol/L以下為控制目標。
明確控制目標的前提下，評估他汀用藥後的血脂控制水平，了解離控制目標到底還有多遠，我們才能夠結合情況，合理的評估選擇聯合用藥的藥物。
在某些情況下，有些朋友吃他汀，已經離控制目標非常接近，這種情況完全可以考慮不加用藥物，通過健康飲食，加強運動鍛煉，保持充足睡眠，舒緩焦慮心態等健康生活方式干預，就能夠進一步使血脂控制達標，這種方式更加安全，是加藥前也應該優先考慮的降脂干預策略。
除此之外，還要提醒大家的是，對於血脂控制，雖然低密度脂蛋白膽固醇是血脂控制的首要靶點，但也不可忽視其他血脂指標的綜合調理，甘油三酯高，脂蛋白a高等，同樣也是加大心血管殘餘風險的重要危險因素，在選擇他汀的聯合用藥時，也是需要重點考量的因素之一。
加用依折麥布的臨床考慮
膽固醇吸收抑製劑類葯，通過抑制腸道的膽固醇吸收和重吸收，達到明確的降脂作用，是口服降脂藥物中，他汀降脂不達標，可以優先考慮的他汀「黃金搭檔」，目前國內獲批上市的主要有兩個藥物：依折麥布，海博麥布，我們就以大家最熟悉的依折麥布來接着往下聊。
依折麥布聯合他汀，它的優勢主要在3個方面。
一是依折麥布能夠在他汀降脂的基礎上，使低密度脂蛋白膽固醇進一步下降15%~20%左右，比加大他汀用藥劑量帶來的大約6%的降脂效應要更強，兩者聯用，能夠顯著提升血脂控制達標率。
其二是依折麥布一般不會影響肝功能，也對肌肉細胞，血糖代謝沒有顯著影響，因此他汀聯合依折麥布，能夠減少他汀加大劑量帶來的相關常見不良反應風險，在加強降脂作用的同時，還有更好地用藥安全性。
最後是依折麥布還有輕度的升高高密度脂蛋白膽固醇，降低甘油三酯作用，對於這些指標輕度異常的患者，他汀聯合依折麥布，能夠帶來更好的綜合血脂譜調節作用。
除此之外，相比PCSK9抑製劑，依折麥布在用藥經濟性（已進集采）方面，服藥便捷性（已有多種與他汀的復方製劑）方面，也有一定的優勢。
綜上所述，如果您在服用他汀後，低密度脂蛋白的控制水平離控制目標還有20%左右，而且同時合併輕度的甘油三酯超標，又不喜歡注射給葯的方式，依折麥布就會是很好地他汀聯合用藥選擇。
加用PCSK9抑製劑的臨床考慮
PCSK9抑製劑，目前已在國內獲批上市的品種，都是皮下注射給葯的劑型，包括單克隆抗體類的依洛尤單抗，阿利西尤單抗，托萊西單抗，瑞卡西單抗，伊努西單抗，昂戈瑞西單抗，小干擾RNA的超長效藥物英克司蘭，都屬於此類藥物。
PCSK9抑製劑通過靶向抑制低密度脂蛋白受體的降解，增強了肝臟對於多餘膽固醇的分解代謝能力，從而實現了高效率的降脂作用，就低密度脂蛋白膽固醇這個指標來說，在他汀降脂的基礎上，PCSK9抑製劑還能帶來接近50%的降脂作用，兩者聯合使用，能夠達到加強重度血脂升高人群的血脂控制達標率。
除了能夠降低低密度脂蛋白膽固醇以外，PCSK9抑製劑的綜合血脂譜調節能力也不錯，該藥物能使甘油三酯進一步下降20%左右，脂蛋白a下降幅度，不同的藥物雖然有一定差異性，但總體上也能夠使下降30%到50%左右。
在用藥安全性方面，PCSK9抑製劑目前也影響肝功能和肌肉細胞的風險小，主要不良反應是注射部位不良反應，聯合他汀也能夠降低使用高強度他汀帶來的相關副作用風險。
因此，以下人群更適合在使用他汀之外，聯合PCSK9抑製劑類降脂葯——
- 服用他汀後，血脂仍然升高幅度較大，需要高強度降脂的高風險患者
- 不懼怕注射給葯，更喜歡減少用藥次數，降低用藥頻率的患者，單抗類藥物沒2周-6周給葯一次，英克司蘭每6個月給葯一次。
- 合併甘油三酯高，脂蛋白a的患者，特別是脂蛋白a升高幅度較大的患者，由於脂蛋白a目前還沒有針對性藥物，使用PCSK9抑製劑類藥物強化降脂，能夠帶來抵消減少脂蛋白a升高帶來的心血管風險的作用。
- 此類藥物雖然目前已有多個進入醫保，但相比口服藥物，藥費還是相對高一些，更適合有經濟條件，也符合上述使用指正的患者使用。
希望這篇文章對大家選擇他汀類藥物的聯合用藥能夠有所幫助，也歡迎大家積極轉發分享，讓更多人看到更靠譜的健康科普知識。
