【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】
日前，國家醫保局在公眾號上發表了一篇科普文章，解釋「為什麼便宜的x光檢查越來越少，而貴的ct、增強ct、核磁共振、pet-ct等項目越來越多？」這篇科普文章由知名醫院的專業人士撰寫，從技術方面和案例小故事入手，解釋了診療技術高級化的必要性。
但是，很多讀者並不領情，分享了大量「醫療機構濫用大型設備檢查」、「患者就醫經濟負擔過重」的經歷感受。這些反饋反映出公眾對於醫療費用增長的擔憂，特別是在醫保控費的大背景下，人們更加關注醫療資源的合理使用和醫療費用的透明度，筆者在此想用經濟學視角跟各位讀者探討一下這個問題。
「超級甲方」不答應
首先，不論是主觀還是客觀，當前醫療機構的績效考核都圍繞着控制醫療費用這個「指揮棒」。疫情防控轉段後，我國居民各類消費潛力迅速釋放，基本醫保參保群眾待遇鞏固完善，推動了基本醫療保險經費支出較快增長：
2023年，職工參保人員待遇享受達25.3億人次，比上年增長20.2%。居民醫保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長21.1%。2023年，職工醫保基金（含生育保險）收入22931.65億元，比上年增長10.3%。基金（含生育保險）支出17750.73億元，比上年增長16.4%。居民醫保基金收入10569.71億元，同比增長4.17%；支出10457.65億元，增長8.3%。
2024年，醫保參保群眾享受門診待遇總人次66.89億人次，同比增長37.44%。其中職工享受門診待遇總人次35.29億人次，同比增長43.82%，居民享受門診待遇總人次31.60億人次，同比增長30.95%。醫保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%；總支出2.97萬億元，同比增長5.5%。
雖然我國基本醫療保險基金收支和盈餘都處在安全區間，但是近年來基本醫保支出增長快於收入增長的現象仍然值得警惕。
2023年，我國衛生總費用首次突破9萬億元大關（2022和2021年全國衛生總費用分別為85327.5億元和76845.0億元），佔gdp比例首次超過7%，全國人均衛生總費用為6425.3元，比2022年的6044.1元增加了381.2元，是2010年1490.1元的4.3倍。
人口老齡化和疾病慢性化是我國的長期趨勢，我國醫療機構總診療量、醫療支出仍有很大的增長空間，決定了醫保基金管理必須長期「量入為出」，過「緊日子」。基本醫保作為我國實質上最大的醫療服務「買家」，多年來堅持以醫保基金使用、投入為抓手，規範各級醫療機構的診療活動。在基本醫保這一「超級甲方」的推動下，整個醫療體系都感受到了通過各類kpi自上而下傳導的醫療費用控費壓力。
醫療費用控制的「指揮棒」
當前，病人在醫院就診，結束診療時醫保即時結算，按照比例為病人報銷，病人在醫院僅需支付自費的部分。醫院代社會基本醫療保險支付了報銷費用，轉頭向醫保部門申請給款。當下，以drgs（診斷相關組，是一種用於醫療費用結算與控制的支付方式）為核心的醫保支付制度，並不是按照醫院實際發生的醫療費用進行付費，而是根據醫療活動的合理性進行付費，付費往往根據醫保系統對病人病情的判斷「一口價」。
如果醫保部門判定醫院的診療行為不規範，發生的診療費用不合理、費用超支，醫保將不予支付，醫院就要自行承擔病人醫療費的報銷部分，發生經濟上的虧損。醫院慫恿病人過度醫療，只能搬起石頭砸自己的腳。這種機制從根本上抑制了過度醫療的經濟動機。
目前，公立醫療機構除了財政撥款與醫療服務收入（診療費、護理費、治療費、手術費等），其他主要收入由藥品、耗材、檢查費用「三分天下」。藥品已經「零加成」，「原價進原價出」；醫院從藥品當中不但不賺錢，還要搭上藥房的經營成本。耗材也已經加入集采逐步微利，尋租空間愈發狹窄。
醫院ct檢查
這種情況下，醫院收入「現金流」較大的檢查項目就成為了醫保控費及醫療反腐的重點關注。反腐高壓態勢讓一些比較小眾的貪腐「潛規則」，比如說「白送醫療設備但是耗材收取高價」，在一輪輪反腐中原形畢露。有關部門不會放過「大檢查」這種持續多年的不正之風重災區。
幾個月前，「集採藥」成為輿論眾矢之的。社交平台上滿是咬着牙發狠話，罵醫保為了控制費用不顧百姓死活，嫌「少開藥」。過了沒幾個月，醫保部門專門發文解釋並沒有「多做檢查」，同一群人再次集中火力，絲毫不考慮醫保部門怎麼又大方地容忍醫院「多做檢查」？
公眾對醫療費用上漲的憂慮是可以理解的。在醫療費用持續上升的背景下，確實存在一些不合理醫療行為，如過度檢查和過度治療。這些行為不僅浪費寶貴的醫療資源，還增加了患者的經濟負擔。因此，醫保部門在強化醫療費用管控的同時，也需進一步加強對醫療服務質量的監督和管理。
但是，我們也要看到醫療技術迭代升級帶來的積極效果。
質量與安全
一些年長的朋友喜歡用「早年沒這些檢查、藥品也照樣治病」，表達自己對價格較高的大型醫療設備檢查項目的抵觸之情。然而，剝去美好的懷舊濾鏡，歲月記錄下了殘酷的「倖存者偏差」。
上圖是原衛生部某直管醫院多年之前的業務工作成果統計。在「並不遙遠」的80年代，這所位居我國醫療行業「第一梯隊」的高級醫院，住院病人的死亡率在3%-4%左右（「平均住院日」天數更動輒二三十天，現在同一家醫院的「平均住院日」僅為一星期左右）。今天，三級甲等醫院住院病人死亡率不得超過0.8%，否則醫院將被取消等級評級，「三甲牌子摘掉了」。
這其中，和醫療檢查技術的進步密不可分，各種早年看似不必要或者因為技術有限根本沒有的檢查項目、藥品，換來的結果是醫療質量與人民健康水平的提升。縱然有波折，但是人民的健康水平在幾十年的時間尺度內取得了巨大的進步。
以醫療一線正在逐步淡出的普通x光平片檢查為例。x光平片檢查的優勢是價格便宜，檢查過程迅速，不需要病人躺在圓筒形的大型設備里聽着機器「咣啷咣啷」響半天，是診斷四肢骨折、兒童呼吸道急性感染疾病等常見疾病的首選。
但是，x光平片檢查對人體軟組織的識別水平較差。如果是外傷病人，x光平片只能查出的骨折、骨裂、骨滑脫錯位，看不出關節軟組織、韌帶的損傷和撕裂。如果是腦梗塞病人，早期確診和及時溶栓對病人康復至關重要，ct在病人發病一小時之後就能檢查出病灶，x光平片卻完全無用。直徑小於一厘米的肺結節，x光平片漏診50%，ct卻能檢出90%。早期癌症、脊髓壓迫、急性腦出血……確診這類疾病，x光平片幾乎無用，ct、核磁共振卻能大顯身手。
當然，醫療高級化並不是開具「大檢查」的借口。在醫療質量考核方面，醫院等級評審和經營績效評價，都高度重視各類檢查的「陽性率」。以三級甲等醫院為例，ct、核磁共振等大型醫療檢查設備的檢查陽性率不得低於90%，並且嚴禁醫生在開具檢查單時使用「健康體檢」等似是而非、含混不清的診斷。如果醫院和醫生濫用檢查項目，開具不必要的「大檢查」，直接會反映在陽性率管理指標，進而影響醫院的各類官方評價。
即使像大家熟悉的呼吸道傳染疾病核酸檢測這樣價格較便宜的檢查項目，在急性呼吸道傳染病流行期間，醫院中層仍會在工作群里提醒，發教程ppt文件，要求做了三年核酸的醫生們在進行核酸採樣時注意正確方法，確保檢查項目的陽性率。
「中國製造」是良方
儘管各方對醫療機構的監管，確保了當下正規醫療機構實施大型醫療設備檢查的合理性，但是監管有個過程，一時半刻還有掃帚掃不到的地方。即使診療行為合理，但如果費用超過了病人的承受能力，病人也難以接受，在主觀上造成醫患矛盾。
那麼，未來大型醫療設備檢查的價格還能否下調？答案是肯定的。大型醫療設備國產化水平突飛猛進，正在帶動多地區降低相關檢查費用。
以磁共振設備為例。2024年，部分進口高端3.0t核磁設備售價普遍在1500萬元以上，隨着國產設備技術進步以及大型醫療設備集采政策影響，2025年進口設備價格有所下滑，部分品牌價格降至1200萬元左右，降幅達20%。國產核磁設備價格競爭更為激烈，2024年1.5t核磁設備在一些地區集采前的平均售價約350萬元，2025年多地集採的部分1.5t核磁設備中標價200萬元，下降了43%。
同樣的事情也發生在ct設備上。2024年，中部地區某知名醫院採購的國外某品牌高端ct機，價格高達2500萬元。2025年，該醫院以1798萬元採購一台國產新款ct機，性能優於去年購進的外國品牌。在大型醫療設備集采推動下，2024至2025年期間，部分國產64排ct機在集采後價格從2024年平均每台約500萬元，降至2025年的350萬元左右，降幅達30%。
在設備購置成本下降的推動下，多省區下調了設備物耗佔比高的大型醫療設備檢查收費：
2023年6月，四川省降低大型醫用設備檢查類項目價格18項，普通ct平掃三甲醫院價格，從每個部位150元降至120元，二甲醫院價格從每個部位90元降至72元，二乙醫院價格從每個部位60元降至48元。價格較高的320排（640層）動態容積ct平掃三甲醫院價格也由800元/次降至640元/次，二甲醫院則由650元/次降至520元/次。
2024年1月，河北省全省降低了多項大型醫療設備檢查、治療價格，64排ct（不含）以下減半收費。以秦皇島市為例，該市ct檢查項目下調降價幅度從2.5%到37.3%，一季度全市ct檢查費用比去年同期減少了2000多萬元。
2025年，上海、福建、廣東、安徽等地醫發佈放射檢查類醫療服務價格項目通知，對相關檢查項目設立了指導價，推動費用大幅下降。以廣東為例，ct平掃/增強、磁共振等放射影像檢查項目價格降幅達14%-40%，並且部分項目在計價說明中設置了同一次檢查不同部位的收費數量上限，如ct平掃超過3個部位按3個部位收費。「多部位ct檢查，第二、三部位收費單價減半」的規定也出現在多個省區。
多年來，「中國製造」的大型醫療設備經歷了從無到有，正在趕超海外先進國家，打破外部技術壟斷的關鍵時點。大型醫療設備檢查、治療的價格構成，設備物耗佔比很高。如果國產醫療設備能夠在激烈的市場競爭中勝出，讓大型醫療設備這些「高尖精」像「中國製造」殺入的其他領域那樣變成「白菜價」，那麼我們的醫療成本還將進一步下降，減輕人們的就醫經濟負擔。「中國製造」效應正在重塑醫療成本結構。
結語
醫療技術的升級本質上是社會發展的縮影。我們既要理解醫保控費的必要性，也要正視技術進步帶來的健康收益。隨着監管體系的完善和國產替代的推進，相信「看病貴」的痛點將逐步緩解。這一過程需要醫患雙方的理性溝通和相互理解，共同構建更可持續的醫療衛生體系。發展讓人們享有更好的生活，這正是我們國家多年來踔厲奮發的意義。
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