認知之光｜孫達亮教授：阿爾茨海默病（AD）伴發行為和心理癥狀（BPSD）的干預措施及注意事項

孫達亮教授：ad伴發bpsd的干預問題是一個非常重要的議題，主要涉及非藥物干預和藥物干預。

非藥物干預

各國的指南都強調非藥物干預的重要性，但在出現攻擊、自殺或傷人行為時，則需要立即採用藥物干預。為什麼強調非藥物干預如此重要呢？因為 bpsd 的干預基於認知衰退而非精神疾病，儘管患者可能表現出精神癥狀和行為異常，甚至攻擊性行為，但與一般精神障礙患者有所不同，可以參考以下改善措施：

1、理解患者行為動機

首先，患者這些行為是基於記憶力減退或喪失而產生的，因此並非原發問題而是繼發問題。在管理過程中，我們應該關注這一特點，並採取針對性的措施。比如，如果患者想外出，我們應該理解其動機，而不是強行阻止。因為如果強行阻止，就會產生衝突和阻礙。患者想要外出是因為他們內心確信要去某處，而被阻礙會導致衝突升級，甚至可能發展成肢體衝突。

2、改善家中環境

比如，在家中布置一些患者青年時期或喜歡的時代場景的圖畫或裝飾，讓環境更加熟悉。此外，可以貼上一些指示標語以對患者日常生活進行提示，比如用符號代替文字指示去衛生間或廚房的方向，類似商場里的指示標識。

3、調整護理時間表

另外，由於阿爾茨海默病患者的外走和攻擊行為通常發生在傍晚，因此可以調整護理時間表，比如白天給患者洗澡，以減少衝突可能性。

4、運用恰當技巧，避免衝突

當阿爾茨海默病患者想要外出尋找他們的父母時，可像照顧小孩一樣，設置一些障礙，如鎖門等以防止發生意外，並在旁觀察。患者遇到障礙時，他們可能會自行放棄外出的想法，而不會試圖強行破門而出。在處理這類情況時，重要的是要運用恰當的技巧，避免正面的解釋和衝突，因為這樣可能會導致更多的混亂和誤解。

5、了解患者的喜好

了解患者的喜好也很重要。如有的患者喜歡固定的某一位照顧者，如經濟條件允許，不要頻繁更換照護者。頻繁更換會導致患者不適應，加重行為問題，可能表現為喊叫、扯撕等行為，被誤解為精神癥狀，進而加劇照護困難。

在bpsd的處理過程中，涉及三個方面因素。

首先是患者自身的因素，包括遺傳、年齡、性格和病情等，這些是無法干預的因素。老化和腦萎縮也是無法干預的問題，但可以通過痴呆藥物來延緩病情。

其次是環境因素，比如患者喜歡的居住環境，光線強弱、樓上樓下、平房樓房、農村城市等，這些都會影響患者的狀態。

第三個因素是照料者的作用，這一點至關重要。一些照料者可能表現出消極怠工或者抗議，這對患者的影響甚至比疾病本身更大。研究顯示，照料者的因素對bpsd的發展起到比疾病本身更大的作用。想像一下，如果一個照料者不積極護理，甚至表現出破壞性的行為或言語，阿爾茨海默病患者會感到害怕和無助，可能會發出求助的呼聲，這樣表面上是加重疾病的表現，實際上是患者內心的一種呼喚和求助信號。

照料者也存在許多困難。很多患者在夜間睡眠質量不佳，照料者可能需要整夜照料，並在白天繼續照顧，因此，照料者也需要輪班休息。據統計，百分之六七十的照料者可能會出現焦慮、抑鬱、失眠等問題，因此關注需關注照料者的健康；並建立良好的照料輪班制度；同時應給照料者提供心理疏導或必要的藥物幫助。

藥物干預

在非藥物干預時期，如果出現攻擊傷人的情況，藥物干預就變得關鍵。在這種情況下，主要使用抗精神病藥物。

1、幻覺妄想癥狀的改善

比如，當患者出現幻覺妄想，認為照料者是外來的、冒名頂替的或不友好的時候，或者認為照料者知道他偷東西或與他人有曖昧關係，可能會表現出義憤填膺，並可能採取攻擊性行動。在這種情況下，不得不考慮使用一些小劑量、短期使用的抗精神病藥物，以改善問題。這些藥物可以減少幻覺、妄想，並在減少幻覺妄想支配下降低過激行為的風險。此外，一些心境穩定劑也可以穩定患者情緒，減少過激行為的發生。

2、焦慮、抑鬱的改善

一些抗焦慮、抗抑鬱藥物能夠改善早期阿爾茨海默病患者的抑鬱和焦慮癥狀，同時也有助於改善睡眠問題。在疾病進展到中重度階段，這些藥物也能減輕患者的緊張、害怕和無助感。

許多阿爾茨海默病患者可能出現分離性焦慮，即照料者不在身邊時感到害怕。這種情況類似於小孩離開大人後感到害怕、緊張、無助，會用哭泣等行為來表達內心的不安，呼喚家人回到身邊。阿爾茨海默病患者也會表現出類似的行為。當他們無法見到內心所依賴、信任的照料者時，可能會變得情緒激動，甚至會摔東西、大聲喊叫。由於語言表達能力受到影響，他們會通過這些行為來表達對家人和照料者的不滿或希望得到更多關注的願望。

在這種情況下，使用抗抑鬱和抗焦慮藥物可以改善患者內心的緊張感，從而減少他們的喊叫和情緒激烈程度，這對於緩解癥狀是有幫助的。

3、睡眠障礙的處理

然而，對於有睡眠障礙的患者，不建議使用安定類藥物，因為這可能增加認知損害和跌倒導致骨折的風險。安定類藥物具有肌松作用，可能導致骨折，而骨折後患者需要卧床休息，容易引發肺炎、褥瘡等併發症，甚至導致營養不良和死亡。因此，對於阿爾茨海默病患者，他們本身可能出現步態異常、步行不穩等問題。在額葉和小腦供血失調的情況下，使用安定類藥物可能增加跌倒風險。

因此，最基本的藥物治療仍然以促智藥物為主，當前指南推薦的膽鹼酯酶抑製劑如喜恩卡（重酒石酸卡巴拉汀片）、nmda受體拮抗劑、基於腦長軸的藥物以及靶向aβ蛋白的藥物治療。其中，重酒石酸卡巴拉汀片屬於假性不可逆性乙酰膽鹼酯酶抑製劑，主要用於治療輕、中度阿爾茨海默型痴呆的藥物。在臨床應用中，卡巴拉汀還能減少其他精神類藥物的使用頻率。

對於阿爾茨海默病的治療，藥物治療是綜合而全面的，不能僅依賴促智藥物，也難以僅依賴抗精神病葯或抗抑鬱、抗焦慮藥物。因為這些方法只是針對癥狀而非根本問題，而根本問題是認知損害。因此，治療應該是全面綜合的，結合阿爾茨海默病的治療藥物和精神科藥物，作為治療方案的一部分。

當然，要強調非藥物治療是首要的策略。如果非藥物治療無效，或者在緊急情況下需要啟用藥物治療，需要注意一些藥物不能長期使用，比如抗精神病葯。一旦癥狀得到有效控制，就應該考慮逐漸減少藥物劑量，並及時停止使用，同時在使用過程中要注意觀察不良反應，如椎體外系反應等。

孫達亮教授：在處理阿爾茨海默病患者伴隨的行為和心理癥狀（bpsd）時，我們常犯的一個誤區是，一看到患者出現bpsd就立即採取藥物干預，這其實是一個嚴重的誤解。

實際上，由於患者表達能力受限，他們可能會通過行為來傳達自己的需求或不適。 比如，如果患者感到身體疼痛、褥瘡的不適、腳部瘙癢、咽喉有痰難以咳出，或者存在發燒、呼吸困難等癥狀，他們可能會通過不同的行為來表達自己的不適感。此外，患者可能還會通過行為來表達一些基本需求，如希望喝水、更換陪護人員、調整窗帘以讓室內光線更亮等。

因此，在考慮是否採取藥物干預之前，重要的是首先識別並解決這些潛在的、可能導致bpsd行為的生理或心理需求。

當阿爾茨海默病患者面臨語言障礙時，他們可能會通過非語言的方式來表達自己的需求或不適，如敲擊桌子、發出聲音或喊叫，甚至通過踢被子等行為來吸引注意。這些行為旨在引起照顧者的注意，希望照顧者能夠理解他們的意圖。

然而，由於患者的真實需求可能難以被準確把握，如果這些需求沒有得到滿足，他們可能會表現出更加明顯的行為問題，如繼續通過喊叫、推搡、撕扯衣物或扔東西等方式來表達不滿和訴求。這種情況下，如果未經仔細考慮就匆忙地認為患者表現出精神癥狀，並立即給予藥物治療，這種做法是不合理的。

人的基本需求未得到滿足時，表現出來的行為並不總是意味着精神問題。重要的是首先嘗試理解患者的真實需求，並尋找合適的方式來滿足這些需求，而不是直接訴諸藥物干預。

在實際會診中，我經常遇到這樣的問題：患者已經使用了許多精神科藥物，但癥狀仍然難以控制。有時，僅僅通過更換陪護人員就能顯著改善患者的狀況。這表明患者的需求可能看似奇怪或幼稚，但實際上可能非常簡單。

通過滿足這些需求，我們可能能夠更有效地管理和緩解bpsd，而不是僅僅依靠藥物。

專家簡介 

編輯 | 里里

排版 | 里里

審核 | 暖暖