CIC 2024 | 張澍教授:2023年度心律失常領域十大研究

2024年05月12日08:21:10 健康 7212
回溯2023年,全球醫學領域猶如一艘滿載希望的航船,在探索與突破的浪潮中不斷破浪前行,尤其在心律失常這一複雜而關鍵的醫學分支,國內外的科研工作者們攜手並進,共同繪製了一幅幅壯闊的科學畫卷。這一年裡,不僅見證了治療策略從傳統向創新的華麗蛻變,更實現了對心律失常病理機制前所未有的深度洞察,為全球醫療衛生事業的進步鋪設了堅實的基石。
2024長安國際心血管病論壇(cic2024)於5月10日在西安曲江國際會議中心盛大召開。來自國家心血管病中心,中國醫學科學院阜外醫院的張澍教授以《2023年度心律失常領域十大研究》為題,總結了2023年豐碩的研究成果。本文梳理重點內容,以分享各位同道。

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01 陣發性心房顫動應選擇脈衝電場消融還是傳統消融?
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研究背景
肺靜脈隔離是導管消融治療陣發性心房顫動(房顫)的基石,脈衝電場消融可通過微秒級高壓電場,特異性損傷心肌細胞從而避免心肌外組織損傷。然而,與傳統消融相比,脈衝電場消融的有效性和安全性尚不清楚。
研究設計
advent研究是一項隨機、單盲、非劣效性研究,將藥物難治性陣發性房顫患者按1:1隨機分配:脈衝電場消融組(305例)和傳統射頻或冷凍球囊消融組(302例)。主要有效性終點:沒有出現手術即刻失敗、3個月空白期後記錄到房速及房、抗心律失常藥物使用、心律轉復或重複消融的複合終點。主要安全性終點:急、慢性器械或手術相關的嚴重不良事件。
研究結果
術後1年,204例(73.3%)接受脈衝場消融的患者和194例(71.3%)接受傳統消融的患者達到了主要有效性終點(組間差異2.0%,95%c1-5.2~9.2.非劣效性後驗概率>0.999)。

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術後1年,6例(2.1%)接受脈衝電場消融和4例(1.5%)接受傳統消融的患者發生主要安全性終點事件(組間差0.6%,95%ci-1.5~2.8,非劣效性後驗概率>0.999)。

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研究意義
該研究結果表明在接受導管消融治療的陣發性房顫患者中,脈衝電場消融的有效性及安全性均不劣於傳統的導管消融方式。該研究為脈衝電場消融的臨床應用提供了有力的證據支持。
02 終末期心力衰竭合併心房顫動,導管消融優於單純藥物治療

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研究背景
導管消融應用於心力衰竭合併心房顫動患者已被證明可減少心律失常逆轉左心室重塑、降低心力衰竭住院率和死亡率,但應用於癥狀性心房顫動合併終末期心力衰竭患者中的作用尚不明確。
研究設計
castie htx研究將房顫合併終末期心衰且經轉診接受心臟移植或左心室輔助裝置評估的患者,隨機分為:導管消融組(97例):術後停用抗心律失常藥物直至心律失常複發和藥物治療組(97例):僅接受指南指導的藥物治療。主要終點:由全因死亡、植入左心室輔助裝置或緊急心臟移植組成的複合終點。
研究結果
中位隨訪時間18.0個月,導管消融組主要終點事件發生率顯著低於藥物治療組,8例(8%) vs 29例(30%) (hr=0.24,95%ci 0.11~0.52、p<0.001)
終點事件:全因死亡率(6% vs 20%,hr=0.29,95%ci 0.12~0.72)、左心室輔助裝置植入率(1% vs 10%,hr=0.09,95%ci 0.01~0.70)以及心臟移植率(1% vs 6%,hr=0.15,95%ci 0.02~1.25),導管消融組均低於藥物治療組。
研究意義
該研究驗證了房顫合併終末期心衰患者行導管消融的可行性及有效性;
與單純接受藥物治療相比,導管消融可降低患者的全因死亡、左心室輔助裝置植入或緊急心臟移植的複合終點風險;
導管消融治療房顫適應證或將進一步擴展。
03冷凍消融或藥物治療後心房顫動的進展

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研究背景
房顫是一種慢性進行性疾病,若將導管消融作為初始的節律控制手段,是否可以改變疾病的進程,防止陣發性房顫進展為持續性房顫?
研究設計
early-af研究共納入303例未經治療的陣發性房患者,隨機分為:冷凍消融組(154例)和藥物治療組(149例),所有患者在入組時均安裝了植入式心電記錄儀,通過每日記錄和每6個月一次的面對面訪視進行評估。
評估內容主要包括:持續性房顫的發作(持續≥7天,或持續48小時至7天需通過心臟復律才能終止)、房性心律失常的複發(包括房顫、撲動或持續≥30秒的心動過速)、房顫負荷(房顫占監測時間的比例)。
研究結果
在36個月的隨訪中,與藥物治療組相比:
. 消融組持續性房顫的發生更少[3例(1.9%) vs 11例(7.4%),hr=0.25,95%ci 0.09-0.70]
. 房性快速性心律失常的複發更少[87例(56.5%) vs 115例(77.2%),hr=0.51,95%ci 0.38-0.67]
. 房顫負荷更低[0.00%(四分位數範圍0.00~0.12) vs 0.24%(四分位數範圍0.01~0.94)]
. 住院率更低(5.2% vs 16.8%,rr-0.31,95%ci 0.14-0.66)
. 嚴重不良事件的發生例數也更少(4.5% vs 10.1%)
研究意義
相較於藥物治療,該研究更支持將冷凍消融作為陣發性房顫的初始節律治療方法;
冷凍消融在降低持續性房顫的發生率及房性心律失常的複發方面均優於藥物治療。
04 brugada綜合征患者行基質改良導管消融的長期預後

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研究背景
brugada綜合征(brs)合併反覆性心室顫動(ventricular fbrillation,vf)的治療手段有限。雖然導管消融的應用越來越廣泛,但在該人群中應用仍缺乏大型臨床研究。
研究設計
bravo研究是一項國際多中心研究,在亞洲、歐洲和北美同時納入brs患者,通過導線消融治療心律失常,並對患者進行長期隨訪。該研究共納入159例brs患者(中位年齡42歲;156名男性),43例(27%)心電圖合併早復極改變。除5例患者外,其餘患者因心臟停(125例)或暈(34例)植入心臟轉復除顫儀(icd)。140例(88%)患者在消融前因自發性室速經歷了多次icd放電。除8例行開胸消融外,所有患者均行經皮心外膜基質改良消融。
研究結果
. 所有患者均在右心室流出道心外膜表面標測到vf/brs基質,其中45例(29%)於右室下壁心外膜標測到致心律失常基質,3例(2%)於左室後壁心外膜標測到致心律失常基質。

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. 單次消融手術後,159例患者中有128例(81%)無vf複發;
. 平均隨訪48±29個月,重複消融後(平均1.2±0.5次,中位=1次)無vf複發患者增加至153例(96%);
. 平均每月vf的發生次數和電除顫次數由消融前的1.1±2.1次/月降低至末次消融後的0.003±0.14次/月(p<0.0001),95%患者自末次消融後5年以上無vf發作。圍手術期共4例(2.5%)發生心包積液。
研究意義
該研究表明導管消融治療對於預防高危brs的vf複發安全有效。對於特定的brs患者,消融治療是否可以作為icd的替代治療方案還需前瞻性研究進一步研究
05 雙腔無導線起搏器具有良好的安全性和起搏性能

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研究背景
心室單腔無導線起搏器不具有心房起搏或房室同步性治療。雙腔無導線起搏器由分別植入右心房和右心室的兩個裝置組成,具有更廣泛的應用前景。
研究設計
該研究為前瞻性、多中心、單臂臨床試驗。主要安全性終點:90天無併發症(即與器械或手術相關的嚴重不良事件);主要性能終點:術後3個月心房的起搏閡值和感知功能良好;次要性能終點:術後3個月患者坐位時房室同步率至少達到70%
該研究共納入300例符合雙腔起搏治療的患者:
. 190例(63.3%)患者有竇房結功能障礙
. 100例(33.3%)患者有房室傳導阻滯
研究結果
. 共295例(98.3%)患者手術成功。
. 主要安全性終點:90天內共29例(9.7%)患者發生35次器械或手術相關的嚴重不良事件,271例(90.3%,95%ci 87.0~93.7)患者達到,超過了78%的目標值(p<0.001)。
. 主要安全終點:90.2%的患者(95%ci 86.8~93.6)達到主要性能終點,超過了82.5%的目標值(p<0.001)。
. 次要性能終點:97.3%的患者(95%ci 95.4~99.3)達到次要性能終點要求的至少70%的房室同步性,也超過了83%的目標值(p<0.001)。
研究意義
該研究表明雙腔無導線起搏器系統在植入後3個月達到了主要安全性終點,可提供心房起搏和可靠的房室同步性。同時標誌着無導線起搏器跨入雙腔新時代。
06與雙心室起搏相比,左束支區域起搏的死亡或心衰住院及心律失常風險更低
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研究背景
左束支區域起搏(left bundle branch area pacing,lbbap)憑藉其獨特的優勢,在心臟再同步治療中表現出替代傳統雙心室起搏(biventricular pacing,bvp)的潛能,但尚缺乏關於其遠期預後的循證醫學證據。
研究設計
該研究為回顧性、多中心、觀察性病例對照研究,共納入1778名符合心臟再同步治療適應證的患者,bvp組981例,lbbap組797例。
主要終點:死亡或心衰住院組成的複合終點。
次要終點:死亡、心衰住院和超聲心動圖變化。
研究結果
. 平均隨訪33±16個月,lbbap組起搏qrs時限明顯窄於基線(128±19ms vs 161±28ms,p<0.001)以及bvp組(144±23ms,p<0.001)。
. lbbap組的lvef從27%±6%提高到41%±13%(p<0.001)bvp組從27%±7%提高到37%±12%(p<0.001)。lbbap組的提升更明顯(13%±12%對10%±12%,p<0.001)。
多因素回歸分析顯示,與bvp組相比,lbbap組的主要終點發生率明顯降低(20.8% vs 28%,hr=1.495,95%c 1.213-1.842,p<0.001)。

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circulation發表了上述研究的事後分析結果,研究人群:在上述1778例患者中,根據傾向評分匹配分析匹配了1414例患者(匹配至bvp組707例,lbbap組707例)。研究終點:持續性vt、vf和新發房顫的發生率。
在無房顫病史的患者中,lbbap組新發>30s房顫發生率顯著低於bvp組(2.8% vs 6.6%,hr=0.34,95%ci 0.16~0.73,p=0.008)持續時間>24小時的房顫發生率也顯著更低(0.7% vs 2.9%,p=0.015)。

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研究意義
上述兩項研究結果初步揭示了lbbap相對於bvp為接受心臟再同步治療患者所帶來的顫外獲益,期待後續隨機對照研究提供更多的證據支持。
07 皮下植入式心臟復律除顫器系統的上市後研究再次證實其安全有效

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研究背景
全皮下植入式心律轉復除顫器(subcutaneous icd,s-cd),可避免經靜脈導線植入所致的併發症,是預防心臟性猝死領域革命性突破的新技術既往在特定人群及有限隨訪中已初步驗證了s-icd的有效性和安全性。
研究設計
pas研究是一個多中心、真實世界研究,其基於美國86個註冊中心,研究共納入1643例患者,中位隨訪時間為4.2年。有效性終點是首次和末次電擊治療的有效率;安全性終點是與s-icd系統或植入手術直接相關的併發症;
研究結果
納入人群總體電擊有效率為98.4%,首次電擊有效率為92.2%。
隨着隨訪時間的延長,電擊對散發和持續發作的室性心律失常的有效性沒有顯著差異(p=-0.68)。

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安全性方面,93.4%的患者未發生與s-icd植入直接相關的併發症,99.3%的患者未發生電極相關的併發症。隨訪中僅1.6%的患者因起搏需求更換為植入經靜脈icd。
植入s-icd後5年全因死亡率為21.7%,其中5例患者發生死亡的原因與手術的植入過程相關,但無患者因s-icd系統原因死亡。
研究意義
在針對s-icd迄今為止最大的真實世界研究中,s-icd的有效性和安全性再次得到證實。
08 依曲帕米鼻腔給葯治療房室結依賴性室上性心動過速優於安慰劑

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研究背景
近半個世紀以來,抗心律失常藥物的研發整體進展緩慢,鮮有新葯上市。依曲帕米是一種速效、鼻內給葯的鈣通道阻滯劑,有望用於終止陣發性室上性心動過速。
研究設計
rapid研究是一項國際多中心、隨機、安慰劑對照、事件驅動性試驗,試驗納入≥18歲、psvt發作持續≥>20分鐘的患者,並按1:1的比例隨機分配接受etripamil和安慰劑治療。主要終點:30分鐘內psvt轉復為實性心律的患者比例;次要終點:醫療干預和急診就診的患者比例。
研究結果
. 研究共納入706名患者,其中692名(98%)患者可耐受試驗藥物劑量,並被交互式響應系統隨機分配(1:1)為依曲帕米組和安慰劑組。
. 患者發生陣發性室上性心動過速癥狀後,自行首次鼻內給葯70mg依曲帕米/安慰劑,若癥狀持續>10min則再次給葯。
. 連續記錄的心電圖數據採用盲法進行判定。
. 共184名(依曲帕米組99人,安慰劑組85人)患者因房室結依賴性陣發性室上性心動過速而自行給予研究藥物。
. kaplan-meier生存曲線顯示30min內依地帕米組轉復率顯著高於安慰劑組[64%(63/99) vs 31%(26/85),hr=2.62,95% ci 1.66~4.15.p<0.0001]。
. 依曲帕米組轉復中位時間為17.2min(95%ci 13.4~26.5),而安慰劑組為53.5min(95%ci 38.7~87.3)
. 依曲帕米組和安慰劑組分別有68名(50%)和12名(11%)患者發生了治療相關的不良事件,所有事件均為輕度、中度、暫時性、無需干預即可自行恢復的。
. 依曲帕米組主要治療相關不良事件(>5%)包括:鼻部不適(23%)、鼻塞(13%)、鼻出血(9%)。尚無依曲帕米相關的嚴重不良事件或死亡發生。

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研究意義
該研究結果提示,使用癥狀驅動的鼻內依曲帕米給葯耐受性、安全性良好,且在房室結依賴性陣發性室上性心動過速快速轉復方面顯著優於安慰劑。
09心房顫動合併急性缺血性卒中的抗凝時機選擇,早期啟動直接口服抗凝劑更優

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研究背景
對於房顫合併急性缺血性卒中的患者,早期啟動直接口服抗凝劑可能增加顱內出血風險,而延遲啟動則可能增加卒中複發的風險。因此,急性缺血性卒中後抗凝劑啟動的時機尚存爭議。
研究設計
elan研究納入房顫合併急性缺血性卒中的患者,並基於隨機分組前影像顯示的梗死面積分為小、中、大卒中,按1:1被隨機分配:
. 早期抗凝治療組(48小時內對小、中面積卒中啟動抗凝,6-7天對大面積卒中啟動抗凝)
. 延遲抗凝治療組(3-4天對小面積啟動,6-7天對中面積啟動,12-14天大面積啟動)
主要複合終點包括隨機後30天內發生複發性缺血卒中、系統性栓塞、顱外大出血、癥狀性顱內出血或血管性死亡。
次要終點:90天內發生上述結局。
研究結果
2013名受試者(37%小卒中,40%中卒中,23%大卒中),1006人被分配到早期治療組,1007人被分配到延遲治療組。
早期治療組和延遲治療組分別有29名(2.9%)和41名(4.1%)患者發生了主要終點事件 (風險差異—1.18%,95%ci—2.84~0.47)。
30天內,早期治療組和延遲治療組分別有14名(1.4%)和25名(2.5%)患者發生了複發性缺血性卒中(or 0.57.95%ci 0.29~1.07)。
研究意義
該研究結果提示,對於房顫合併急性缺血性卒中的患者,早期啟動直接口服抗凝劑優於延遲啟動策略,且出血風險相似。
10 巨噬細胞有望成為心房顫動免疫治療的新靶點

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研究背景
炎症可能通過誘導電重構和結構重構促進房顫發生髮展,但是其潛在的分子機制尚不清楚。

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研究結果
單細胞轉錄組分析發現房顫患者左心房組織中骨橋蛋白+(spp1+)的巨細胞明顯擴增。
動物實驗中,巨噬細胞通過趨化因子受體2(ccr2)依賴的方式被招募到心房,當敲除巨噬細胞的ccr2時,巨噬細胞的招募和對房顫的敏感性顯著降低。
敲除骨髓源性細胞中spp1可降低房顫誘導性和房顫負荷。

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spp1是一種基質細胞蛋白,通過向其他心房細胞發出信號,與各種細胞表面受體的相互作用進而增強炎症和纖維化。
該研究闡釋了巨噬細胞在房顫發生中的作用機制,即巨噬細胞被招募到心房以響應炎症和纖維化信號。隨後,巨噬細胞分泌促炎細胞因子和趨化因子,進一步促進炎症和纖維化,這種正反饋迴路導致巨噬細胞數量的增加和房顫的發生。

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研究意義
該研究結果為房顫患者的免疫治療定位了潛在的細胞(巨噬細胞)以及靶點(ccr2和spp1),可能為房顫治療提供一種新的策略。
小結
精彩2023年,輕舟已過,青山依舊,路遙而不墜其志,行遠而不改初衷,抗心律失常藥物及起搏療法有了新的突破,房顫、室性心律失常的藥物和器械治療均取得了重大進展。
撰文 | 阿拉斯加寶
編輯 | 阿拉斯加寶
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