2025年DRG/DIP新規發佈，政策驅動下的醫院績效改革如何重構？

日前，國家醫保局發佈《國家醫療保障局辦公室關於印發<按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）>的通知》（以下簡稱《規程》），強調按病種付費是深化醫保支付方式改革的重要組成部分，目標是促進醫療衛生資源合理利用，體現醫務人員勞務價值，保障參保人員待遇水平，推進醫保基金平穩高效運行。

開展按病種付費經辦管理，發揮結餘留用、合理超支分擔等激勵約束作用，開展運行分析和評價考核，及時反饋醫保政策執行情況……同樣也意味着醫院績效管理正經歷前所未有的變革。這一改革不僅改變了醫療機構的運營邏輯，更倒逼三級以下公立醫院加速調整績效管理模式。以下從政策影響與縣域醫療實踐建議兩方面展開分析。

drg（按疾病診斷相關分組）和dip（按病種分值付費）的核心是通過標準化支付倒逼醫院優化資源使用效率，新的支付模式下，績效需與病種難度、資源消耗、治療效果掛鈎。傳統以「收入增長」為核心的績效指標被替換為「成本控制」「cmi指數（病例組合指數）」「平均住院日縮短率」等。例如，某三甲醫院通過將葯耗佔比納入考核，實現成本下降12%。

結餘留用與超支分擔：政策要求建立「結餘留用、合理超支分擔」機制，醫院需通過績效設計將控費責任下沉至科室，同時避免因過度控費導致推諉患者或醫療質量下降。

特例單議機制：針對複雜病例（如多學科聯合診療、高費用新技術使用），允許醫療機構申請特例單議，避免「一刀切」的績效扣罰，需在考核中預留彈性空間。

根據《公立醫院高質量發展評價指南（2025版）》，患者滿意度、疑難病例救治率等公益性指標佔比提升至35%。縣域醫院需平衡效率與公益性，例如通過縮短候診時間、優化轉診流程提升患者體驗。

• 基礎係數：根據科室類型差異化設定，體現勞動強度與風險差異。

• 難度係數：結合cmi值或併發症等級，鼓勵收治疑難病例，避免推諉重症患者。

• 效率係數：設定葯耗佔比降幅、術前等待時間等閾值，強化成本管控與流程優化。

• 強化數據治理能力，破解縣域信息化短板。

縣域醫院常見病案首頁缺陷（如主要診斷選擇錯誤、手術漏填）導致drg/dip分組偏差，需引入智能編碼助手提升準確率至97%以上。

drg/dip付費模式要求醫院對病例進行精確分類，並根據分類結果進行合理計費。這不僅需要醫院具備高效的病例管理和數據分析能力，還需要一個強大的信息化系統來支撐這些工作。信息化建設能夠為醫院提供準確、實時的醫療數據，幫助醫院實現對醫療服務的精細化管理，從而提高醫療服務質量和效率。

總額預算與結餘分配：城鄉居民醫保基金對縣域醫共體實行總額付費，結餘資金向基層傾斜（牽頭醫院分配不超過60%），激勵基層服務能力提升。

資源共享中心：依託牽頭醫院建立檢驗、影像等共享中心，推行「基層檢查、上級診斷」，降低重複支出。

豁免條款與保底機制，例如對腫瘤科等因創新葯使用導致的合理超支，經mdt會診後可豁免30%扣罰；急診、icu等高風險科室設置績效保底，以上均需要結合醫院實際情況進行設計。

醫保制度改革對醫院目前的績效核算提出較高挑戰。面臨「五高」，一高，醫改政策風險壓力高；二高，隨着社會的進步及人民經濟收入水平的提高，人民群眾對醫療服務需求不斷提高，對醫療健康需求無限性、以及對醫療質量和人文服務都提出了更高的要求；三高，醫保監管壓力高；四高：醫務人員期望值高；五高：醫院現金流壓力高。醫院績效改革要配套。

《關於深化醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔2021〕52 號）（以下簡稱《指導意見》）指出：

• 一是落實「兩個允許」要求，實施以增加知識價值為導向的分配政策，強化醫院公益屬性，合理確定醫院薪酬水平，完善醫院薪酬水平決定機制。

• 二是充分落實醫院內部分配自主權。在核定的薪酬總量內，醫院可採取多種方式自主分配。可結合本單位實際，自主確定更加有效的分配模式。可自主設立體現醫療行業特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發揮各項目的保障和激勵作用。

• 三是逐步建立主要體現崗位職責的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現。

• 四是合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，進一步發揮薪酬制度的保障功能。

• 五是建立健全醫院負責人薪酬激勵約束機制，鼓勵對主要負責人實行年薪制。

• 六是健全以公益性為導向的考核評價機制，考核結果與醫院薪酬總量掛鈎。

• 七是提出逐步提高診療、中醫、護理、手術等醫療服務在醫療收入中的比例，在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占醫院業務支出的比重。

績效改革不僅僅是考慮分配的公平性和合理性，更應該提現醫院的經營導向和可持續發展。根據醫院目前績效存在的問題，結合國家相關的政策要求和醫保支付改革的導向，明確了醫院績效改革的方向，主要聚焦在通過績效引導科室挖潛力、提效率、調結構、控成本、促增長和強技術六個方面。

績效激勵要與drg/dip醫保支付模式相匹配，以預算為基礎，在確保符合國家和上級主管部門的規定和標準的基礎上制定醫院的各項經營指標預算，在確保醫院收支結餘的前提下，按照國家兩個「允許」的要求，預算醫院人員支出比例和績效工資比例，儘可能提高人員收入總量和醫務人員績效工資水平。同時引入drg/dip，體現多勞多得，績優酬優，重點適應醫保drg/dip支付方式的調整及葯激勵政策導向，有利於提高醫院的經營能力和管理效率。

總之，醫保制度改革引爆醫院績效變革，醫院需要認真分析研究，結合具體實際情況有的放矢，在政策許可的框架下，從激勵粗放式增收轉型激勵內涵質量效益提升，向醫療服務能力提升要效益，向成本控制要效益，向較高的患者滿意度要效益，充分發揮績效指揮棒引導作用。實現醫院高質量發展，是永恆的績效管理核心主題，絕對不能跑偏。

2025年，drg/dip支付方式改革持續深化，新規提出建立健全「結餘留用、合理超支分擔」的激勵約束機制，提高醫療機構自我管理的積極性。這就好比是給醫療機構設定了一個「獎懲制度」，鼓勵它們通過合理提供醫療服務獲得結餘，同時對其合理超支部分進行共擔。考核結果將與結餘留用、超支分擔比例、基金預付、質量保證金撥付等年度清算內容掛鈎，進一步強化了醫保基金的管理，更是縣域醫院從「粗放擴張」轉向「精細化管理」的戰略契機。

建議縣域醫院可以選擇與第三方合作，醫保+運營+績效協調發展（如易策醫管績效體系設計及軟件應用、drg/dip精細化管理系統等），以應對政策高頻調整。同時，結合緊密型醫共體建設，通過「縣管鄉用、鄉聘村用」等編製改革，推動人力資源向基層傾斜，實現「以績效促發展」的良性循環。

drg/dip改革正在重塑醫療行業的價值鏈條，醫院唯有以績效管理為抓手，打通數據、資源與激勵的閉環，才能在支付方式變革中實現高質量發展。