細節全公布，大批定點醫療機構將迎來醫保飛行檢查
圖源：攝圖網
來源 | 賽柏藍
作者 | 顏色
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上到大三甲下到縣域基層大批定點醫療機構將進行醫保飛行檢查
近日，中紀委國家監委網站密集發布關於醫保飛檢中發現問題的文章，涉及醫保支付限定、過度檢查、重複收費、超標準收費等。
根據人民日報消息，醫保信息平台已在31個省份和新疆生產建設兵團全域上線，有效覆蓋約40萬家定點醫療機構等。
《國家醫療保障局2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》顯示，2021年國家醫報局聯合國家衛健委和國家中醫藥管理局對全國29個省份的68家定點醫療機構（三級醫院29家、二級醫院15家、一級醫院22家、醫養結合機構2家）醫保基金使用情況開展飛行檢查工作。
根據關於《醫療保障基金飛行檢查管理辦法（徵求意見稿）》再次公開徵求意見的公告，醫療保障基金飛行檢查，是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。
具體來看，8月29日，中紀委國家監委網站發布文章《醫保飛行檢查發現超醫保支付限定、過度檢查、重複收費 集體“把脈”找問題》指出，8月26日晚，雲南省昆明醫科大學第二附屬醫院會議室燈火通明，國家飛行檢查組個小組代表逐一彙報檢查中的問題。
雲南省昆明醫科大學第二附屬醫院是大三甲，醫改專家徐毓才對賽柏藍表示，醫保基金的使用主要在公立醫院，從大三甲入手，其產生的問題更具代表性。
“中紀委密集發文主要是因為這些醫療機構行為不規範已經嚴重危及到患者利益，同時，在《中華人民共和國監察法》實施後，醫務人員納入國家監察範圍，必然會被監察。”
毋庸置疑的是，國家飛檢小組對大三甲進行飛檢並非個例，而飛檢的範圍，也從大三甲擴展到縣域基層醫院。
《2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》顯示，國家醫保局直接對江西省九江市都昌縣人民醫院違規使用醫保基金的行為作出行政處罰。據其官網介紹，該院精神病科在同級醫院中處於全國前列。
國家醫保局在《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》中明確，2022年醫保基金飛檢對象為全國範圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。
回溯到全國飛檢的具體安排，要到5月27日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部委聯合宣布，組織開展覆蓋全國31個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團的醫保基金飛行檢查。本次飛檢將時間框定到2020年1月1日以來的醫保基金使用情況，要求“倒查兩年半”。
今年下半年，各省市會陸續密集開展醫保飛行檢查。
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醫藥行業震動持續葯械企業引起警示
據賽柏藍不完全統計，截至目前，已經有黑龍江、吉林、廣西、河北、內蒙古、江西、江蘇、福建等8個省開始醫保基金飛檢。
從飛檢的具體內容來看，針對定點醫療機構檢查包括：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規範、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規採購線下藥品、未按要求採購和使用國家組織集采中選產品等行為。
可以預見，隨着醫保監管的不斷深入，後期醫保基金的使用範圍也必將更加規範。同時，葯械企業必須要認識到，僥倖心理不可取，核心競爭才是關鍵。
江蘇、廣西、天津等省市陸續發文明確，醫療機構應嚴格按照規定線上採購藥品（醫用耗材），嚴禁違規線下採購，網上採購率不高、超範圍應急採購以及存在數據弄虛作假的機構，會面臨被提醒、約談等。
從本次醫保飛檢來看，在升級“智慧監管”手段的同時，還加強了數據分析，監管更加嚴格。
根據《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，飛檢組的工作人員構成不僅涵蓋醫保、財政、衛生部門的工作人員，還指出應有約7人的“第三方機構人員”負責數據篩查分析等工作。
“第三方機構人員”多數為信息技術人員，以及部分醫療、醫藥、財務等專業人員，在數據的收集、處理、篩查、分析中起到了重要作用。
也就是說，後期飛檢中，線上系統數據分析檢查可能佔有一定比重。
8月30日，貴州省醫保局和貴州省公共資源交易中心發布《關於國家醫療保障信息平台藥品和醫用耗材招采管理子系統上線運行的通知》宣布，9月1日起，國家醫療保障信息平台藥品和醫用耗材招采管理子系統在貴州省上線運行。
全國統一醫保信息平台已經全面建成，預計後期將有更多省市開始使用，監管系統也將更加規範。
業內有人表示，今年以來相關部門加大監督力度，有力震懾了行賄腐敗、醫保騙保及帶金銷售等違法行為，對不合規的葯械企業起到了很好的警示作用。
上述專家進一步指出，通過醫保飛檢可以對醫保政策進行更好的推進和落實，例如集采一直存在的企業供應問題，如何讓公立醫療機構更多的採用集採藥品，另外還可以進一步加大醫保支付制度落地的可持續性。
