《中国血脂管理指南（2023 年）》指出，我国成人血脂异常患病率高达 35.6%，每三位成年人中就有一位可能面临血脂异常问题。
血脂异常是心血管疾病的高危因素之一，因此管理血脂至关重要。
#1
什么情况下需要服用他汀？
对于已经患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，包括确诊的冠心病（如心肌梗死、心绞痛、接受过支架植入或冠脉搭桥手术、缺血性心肌病等情况）、有过脑卒中病史以及存在外周动脉疾病（如下肢动脉病变、颈动脉病变）的患者，还有大多数糖尿病患者，均需服用他汀类药物，主要目的是预防心血管疾病的复发。
在治疗过程中，要努力使低密度脂蛋白胆固醇达到目标水平。如果仅使用他汀类药物无法使低密度脂蛋白胆固醇达标，或者患者对他汀类药物存在不耐受的情况，则可以考虑联合使用或改用其他种类的降脂药物来进行治疗。
ASCVD 风险评估 | LDL-C 目标值 | |
极高危 | 冠心病 | <1. 8mmol/L且降幅 > 50% |
缺血性卒中 | ||
外周血管疾病 | ||
高危 | 糖尿病（≥40 岁） | <2. 6mmol/L |
LDL - C≥4. 9mmol/L | ||
慢性肾脏病 3~4 期 | ||
高血压 +≥2 个危险因素 | ||
中危 | 高血压 + 1 个危险因素 | <2. 6mmol/L |
无高血压，但有 3 个危险因素 | ||
低危 | 高血压 + 0 个危险因素 | <3. 4mmol/L |
无高血压，0~2 个危险因素 | - | |
高危因素包括：①年龄（男≥45 岁，女≥55 岁）；②吸烟；③ HDL - C（高密度脂蛋白胆固醇）<1. 0mmol/L |
#2
常用的6种他汀有何区别？
目前，他汀类药物作为常用降脂药，能降胆固醇、延缓动脉粥样硬化及预防心脑血管疾病，常见的有辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀六种。
他汀类药物降胆固醇强度 | |||
他汀类药物 | 高强度（每日剂量降低 LDL - C＞50%） | 中等强度 (每日剂量降低 25%＜LDL - C＜50%) | 低等强度 (每日剂量降低 LDL - C＜25%) |
辛伐他汀 | - | 20～40 mg | 10 mg |
氟伐他汀 | - | 80 mg | 20～40 mg |
普伐他汀 | - | 40 mg | 10～20 mg |
阿托伐他汀 | 40～80 mg | 10～20 mg | - |
瑞舒伐他汀 | 20 mg | 5～10 mg | - |
匹伐他汀 | - | 2～4 mg | 1 mg |
他汀类药物的服用时间 | |||
他汀类药物 | 最佳服药时间 | 半衰期（h） | 食物对生物利用度的影响（%） |
辛伐他汀 | 睡前口服 | 1.4～3.0 | 0 |
氟伐他汀 | 睡前口服 | ＜3 | 0 |
普伐他汀 | 睡前口服（空腹状态） | 2 | -30 |
阿托伐他汀 | 可任意时间口服 | 14 | 0 |
瑞舒伐他汀 | 可任意时间口服（空腹） | 13～20 | -20 |
匹伐他汀 | 晚饭后口服 | 10.5～11.6 | 0 |
他汀类药物的相互作用 | |||
他汀类药物 | 药物相互代谢酶作用 | 不建议同服的药物、食物 | 药物相互作用导致不良反应 |
辛伐他汀 | 与多种心血管药物 CYP3A4 酶代谢存在相互作用 | 伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂、奈法唑酮；避免大量摄入葡萄柚汁 | 急性肾功能衰竭、肌溶解 |
氟伐他汀 | 与心血管药物相互作用较少 | - | - |
普伐他汀 | 与心血管药物相互作用罕见 | - | - |
阿托伐他汀 | 与多种心血管药物存在相互作用 | 伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂、奈法唑酮；避免大量摄入葡萄柚汁 | 急性肾功能衰竭、肌溶解 |
瑞舒伐他汀 | 与心血管药物相互作用较少 | - | - |
匹伐他汀 | 与心血管药物相互作用较少 | - | - |
肝肾功能不全者服用他汀注意事项 | ||
他汀类药物 | 肾功能不全 | 肝功能不全 |
辛伐他汀 | 严重肾功能损害者应用药时监测肾功能 | 活动性肝病患者慎用，如果必须服用他汀类药物，首选普伐他汀、辛伐他汀，对肝损伤较小 |
氟伐他汀 | 禁用于严重肾功能不全者（肌酐清除率＜30 ml/min，肌酐＞260 μmol/L） | |
普伐他汀 | 肾功能损害者应用药时监测肾功能 | |
阿托伐他汀 | 无需调整 | |
瑞舒伐他汀 | 严重肾功能损害者用药量＜10 mg | |
匹伐他汀 | 中度肾功能损害或晚期肾病患者用药量＜2 mg |
#3
如何选择合适的他汀药物？
（一）基于心血管风险分层
极高危患者：如果患者有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史，或者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L，或者糖尿病合并至少一项高危因素，那么这类患者属于极高危患者。
建议首先使用瑞舒伐他汀 20mg 或阿托伐他汀 80mg（尤其适用于LDL-C基线较高的患者），目标是将LDL-C控制在<1.8 mmol/L且降幅≥50%。如果患者无法耐受强效他汀类药物，可以联合使用依折麦布（10mg/天）。
高危患者：对于10年ASCVD风险≥10%的患者，治疗方案如下：
- 如果基线LDL-C≥4.9 mmol/L，则直接开始使用中等强度的他汀类药物，例如辛伐他汀40mg或匹伐他汀2mg。
- 如果基线LDL-C在3.4～4.9 mmol/L之间，则首选阿托伐他汀10mg或瑞舒伐他汀5mg，目标是使LDL-C<2.6 mmol/L。
中低危患者：对于10年ASCVD风险<10%的患者，主要依靠生活方式干预。但如果LDL-C≥4.9 mmol/L或者合并其他危险因素，可以开始使用低强度的他汀类药物，如匹伐他汀1mg或氟伐他汀40mg，目标是将LDL-C控制在<3.4 mmol/L。
（二）个体化特征优先评估
年龄与肝肾功能方面：
- 对于年龄≥75岁的老年人，建议从半常规剂量开始使用他汀类药物，例如阿托伐他汀10mg或瑞舒伐他汀5mg，以避免肌病风险（老年人群中肌酶异常的发生率是普通人群的两倍）。
- 如果患者肝功能异常（ALT/AST>3倍正常上限），则禁止使用洛伐他汀和辛伐他汀，可选择氟伐他汀40mg或匹伐他汀1mg（这两种药物的肝毒性较低）。
- 对于肾功能不全的患者，当肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/min/1.73m²时，禁止使用瑞舒伐他汀（每日剂量≤5mg），建议优先选择阿托伐他汀（无需调整剂量）。
合并疾病方面：
- 糖尿病患者：优先选择匹伐他汀或瑞舒伐他汀，因为这些药物对血糖的影响较小。研究表明，匹伐他汀的新发糖尿病风险比阿托伐他汀低18%。
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者：应避免使用亲脂性他汀类药物（例如辛伐他汀），建议选择水溶性他汀（如瑞舒伐他汀），以降低呼吸道炎症的风险。
（三）规避药物相互作用 “雷区”
当患者同时使用CYP3A4强抑制剂（例如伊曲康唑、克拉霉素、胺碘酮）时，禁止使用辛伐他汀和洛伐他汀（剂量需≤10mg/天），可选择瑞舒伐他汀（非CYP450代谢）或匹伐他汀（经CYP2C9代谢，相互作用较少）。
当患者同时使用CYP2C9抑制剂（例如氟康唑、磺胺类药物）时，氟伐他汀的剂量需减半（40mg→20mg），而匹伐他汀无需调整剂量。
他汀类药物与降压药联用时：
- 氨氯地平与阿托伐他汀联用是安全的，推荐剂量≤80mg。
- 维拉帕米或地尔硫䓬与他汀类药物联用时，辛伐他汀或洛伐他汀的剂量应≤10mg，阿托伐他汀的剂量应≤20mg。
简而言之：
- 糖尿病患者：优选普伐他汀、匹伐他汀。
- 肾功能异常患者：首选阿托伐他汀，禁用氟伐他汀，且需减量。
- 肝功能异常患者：首选普伐他汀、辛伐他汀，转氨酶升高超正常值上限3倍需减量或停药。
- 与多种心血管药物联合用药时：优选普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀。
他汀类药物停药4周后，胆固醇水平通常会回升至治疗前水平。因此，一旦他汀治疗达到预期效果且耐受，要避免随意停药，以降低终身LDL-C暴露量，从而更有效地预防心血管事件。
