作者：陈刚大夫
“管住嘴，迈开腿”是糖尿病诊疗的基础法宝。
但是，就有那么多人，迈不开腿，比如：中风病人，骨折病人，截瘫病人，等等。
控制不了饮食的糖友，管不住嘴的，临床上也有很多的，并且大多数都是胖子（哈哈哈），常常是下面几种情况：
1、本身就是不想控制；
2、想控制，却控制不住，属于意志力不强的那种：留恋美食，留恋朋友聚会的那种风光；
3、完全没有自控能力或自控意识的人也不少，比如，智障病人，很多固执的老年人。
记得在十几年前有位50多岁的糖友办理住院，我问她：能控制饮食不？
答：不能。
不让吃能咋地？比如就爱吃香蕉，孩子却把您面前的香蕉拿走了。
我就哭，摔东西。
网络上有很多控糖达人，卖油翁一样的高手：吃多少食物，在什么时候测血糖的预估结果和实测数值相差无几。
看我的“陈刚大夫讲糖”，也一直在劝说糖友，一定要认真学习饮食的有关内容。甚至说：饮食、运动管理不到位的糖友，血糖控制的难度非常得大。
对于肥胖糖尿病友，运动少，吃得多是不二法则。但是，的确有很多人，吃得已经很少了，就是不见体重下降。其实，人体不是简单的机器，当您吃的很少，身体就会启动“饥饿保护”模式，身体的基础代谢率就会下调，以应对您的“吃得很少”。一旦饮食放开一点，这种“保护”就会使得您感觉到：“喝口凉水多长肉”。而真正实现减肥，必须“咬牙”坚持，要挺过这段“自我保护期”，至少要坚持半年以上，才能真正获益体重的改善。
对于这些胖糖，各种原因导致控制饮食失败或非常困难的患者，也大可不必太过自责。身体本就是这样一台机器吗。
那可怎么办啊？
当您已经非常努力了，仍然不会控制饮食，仍然食欲很好，仍然很胖，糖友：您不妨试试这些方案。
减肥手术：
关于代谢手术，中国2型糖尿病防治指南规定：“对于年龄在18-60岁，一般情况良好，手术风险较低，经生活方式干预或各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病并符合以下条件的2型糖尿病患者，可以参考代谢手术：1、BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病，可行代谢手术。” 而对BMI＜32.5kg/m2的，则是慎用或暂不推荐，甚至提出对BMI＜25kg/m2的，是手术禁忌。
也就是说，如果真的控制不了饮食，导致体重很胖的糖友，是可以考虑采用手术治疗的。
让您这么能吃，我把您的胃肠道先给管住，哈哈哈。
BMI32.5kg/m2是个什么概念？
答：170cm的身高，体重94公斤就是。
为了不控制饮食而挨上一刀，我肯定不会选择它滴。
二甲双胍：
对于肥胖2型糖尿病患者，二甲双胍一直是首选。它可以改善胰岛素敏感性，抑制肝糖输出，还有抑制葡萄糖吸收的作用。这都是教科书上的介绍。
二甲双胍，可以抑制食欲。对于肥胖糖友，尽量不选择促进食欲的胰岛素或磺脲类促泌剂，而二甲双胍可以用到最大量，也就是每天2000-2550毫克。
糖苷酶抑制剂
糖苷酶抑制剂的作用就是让食物中的淀粉分解成葡萄糖的速度减慢，从而使得葡萄糖吸收减慢，或者一部分没有被吸收就排除体外。
GLP-1受体激动剂
这类药物可以刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素，从而降低血糖。它的胰腺外作用很多：能减慢胃肠道的蠕动，延缓胃肠道的排空，还可以降低肝糖的输出。还能够抑制食欲，减少进食量，等等。
此类药物中，利拉鲁肽在美国已经被批准用于减肥。
SGLT2抑制剂
正常人血液中的葡萄糖从肾小球滤过进入肾小管以后会被重吸收入血，所以尿中不会有葡萄糖。当血糖超过一定范围，肾小管的重吸收能力达到极限以后，就会出现尿糖。
此类药物就是抑制肾小管的这种对葡萄糖的重吸收，从而使得有更多的葡萄糖排除体外。
FDA说明书中三类SGLT2抑制剂的24小时尿糖排泄量
也就是说，每天吃一片达格列净，24小时就会多排出葡萄糖70g，相当于4 两大米饭。其他SGLT2抑制剂类似。
所以，此类药物可以减重。
不少吃，但是要改变饮食结构
对于食欲很好，想追求“饱腹感”的糖尿病人，也可以试验一下改变饮食结构。比如，比较热门的“生酮饮食”。
生酮饮食，就是一天中饮食中碳水化合物的量要严格控制，热量比例多推荐：
- 55%~60%的热量来自脂肪
- 30%~35%的热量来自蛋白质
- 5%~10%的热量来自碳水化合物
能完全做到这种进食，也是有很大难度的，但是，一定要减少每餐的主食量，适当增加肉类，干果、蔬菜等，还是可以考虑试验一下的。
自制纯素食牛排
减肥领域还有一个比较流行的“轻断食”：
目前最流行的是一种是“5/2断食法”。是由英国医学博士迈克尔.莫斯利发起的一种新的减肥方法，即每周中不连续的2天，女人每天只摄取500千卡或男人600千卡能量的食物，其余5天自由饮食，不控制。
断食两日内宜选择一些蛋白质含量高但升糖指数低的食物，不建议全面禁绝碳水化合物，但应尽量避免食用高热量、高升糖指数的食物。
还有一种“轻断食”是“过午不食”。就是早餐、中餐正常吃，中餐后不再吃碳水化合物之类的食物，这样，一天24小时中，就有大于16-18小时的禁主食时间。晚餐可以吃些瘦肉、蔬菜、干果少量。
对于肥胖、控制饮食困难的糖尿病友，可以选择上述方案中的一项或多项联合。上述这些方案，都是低血糖低风险的治疗策略，血糖不达标，可以逐渐使用到最大的剂量。它们有的是从思想上抑制食欲达到少吃；有的可以抑制食物的吸收，起到吃进去拉出来的“穿肠过模式”；有的是吃进去也吸收了，但又被“尿出来”；还有进食改变一下饮食结构，起到“吃一席饱一集”的效果（吃席，多食指吃肉较多；饱一集，集，就是农村的集会，一般3--5天一个集）。
当这些方法用尽，血糖仍然很不理想，加用胰岛素也是先从低血糖风险小、刺激食欲相对较弱的长效胰岛素类似物开始。
很多人再使用4针的“强化方案”，岂不知胰岛素的刺激食欲作用对饮食管理自制力很差的糖友，很多时候是：越打越多，越大越胖，血糖也可能会越大越乱。
要三思而后用。
实在不行，您只能认可您的血糖在一个较高的范围了。
自古有论：鱼与熊掌不可兼得！
上个月，有个朋友带来个42岁肥胖、单身、智障患者，刚查出糖尿病，空腹血糖16.5mmol/L。我告诉他，理论上新诊断2型糖尿病，胰岛素短期强化是最佳的方案，很多人可以诱导“临床缓解”。但是，对于有智障的他，回家依靠古稀之年的老母照顾，很难的。我开出处方：二甲双胍缓释片逐渐增加到1500毫克每天，达格列，每天10毫克。吃药频率，每天1次，能够坚持就已经不错了。
没有最好，只够更好。
国际上有研究表明，对于肥胖糖尿病友，一年内减重15公斤，会有86%的糖尿病友可以达到“临床缓解”。可是，减肥者众多，真正能减肥成功的会有几成？有此毅力或自律的人，或许就很少得糖尿病。
管住嘴、迈开腿，永远是最经济实惠也是最基础的控糖法宝。
不为自己求安乐，但愿众生得离苦
