重磅！欧洲卒中组织 （ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南更新

作者：李瑞杰

源自：“神经内科及重症医学文献学习”

发病后4.5小时内治疗

• 在持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗是否比不进行静脉溶栓治疗具有更好的功能结果？

推荐：对于病程<4.5h的急性缺血性卒中患者，我们推荐使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：高，推荐强度：强。

在已知发病后4.5-9小时之间进行治疗（不使用高级成像）

• 在经普通CT选择的4.5-9小时（已知起病时间）的急性缺血性卒中患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不静脉溶栓的功能预后更好？

推荐：对于持续时间为4.5-9小时（已知发病时间）的急性缺血性卒中患者，除了 CT 平扫外没有其他脑部影像学检查，我们不建议进行静脉溶栓治疗。证据质量：中等，推荐强度：强。

在已知发病后4.5-9 小时之间进行治疗（使用高级成像）

• 在持续时间为4.5-9小时（已知发病时间）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者中，使用阿替普酶进行静脉溶栓是否比不进行静脉溶栓导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间为4.5-9小时（已知发病时间）且CT或MRI核心/灌注不匹配*，以及不适合或不计划进行机械取栓的缺血性卒中患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：低，推荐强度：强。

*在Campbell等人进行的个体参与者数据荟萃分析中，使用自动处理软件评估核心/灌注不匹配，定义如下：

-核心梗死** 体积<70ml

-和严重灌注不足体积/核心梗死** 体积>1.2

-和不匹配体积>10ml

-rCBF<30%（CT灌注）或 ADC<620mm²/s（扩散MRI）

-Tmax>6s（CT或MRI灌注）

对于没有CT或MRI核心梗死/灌注失配的患者，请参阅以下专家共识声明。

专家共识声明

对于持续时间为4.5-9小时（已知发病）且CT或MRI核心/灌注匹配的缺血性卒中患者，9名小组成员中均反对使用阿替普酶进行IVT。

专家共识声明

对于直接到取栓中心就诊的4.5-9小时缺血性卒中（已知发病时间），且CT或MRI核心/灌注不匹配且符合机械取栓条件的患者，对于机械取栓前是否应进行静脉溶栓无法达成一致意见。

对于到非取栓中心就诊的缺血性卒中持续时间为4.5-9小时（已知起病时间）且CT或MRI核心/灌注不匹配且符合机械取栓条件的患者，9名小组成员中有6名建议在机械取栓前进行静脉溶栓。

醒后卒中/发病时间未知卒中

• 醒后卒中/发病时间不明的急性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗是否比不进行静脉溶栓治疗具有更好的功能结果？

推荐：对于醒后急性缺血性脑卒中患者，最后一次正常到就诊时间早于4.5小时以上，MRI DWI FLAIR不匹配，以及没有指征或未计划进行机械取栓术的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：高，推荐强度：强。

对于醒后急性缺血性脑卒中患者，醒后9小时内出现CT或MRI核心/灌注不匹配*，以及不适合或不计划进行机械取栓术的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。证据质量：中等，推荐强度：强。

EOS进行的个体参与者数据荟萃分析中，使用自动处理软件评估核心/灌注不匹配，定义如下：

-核心梗死** 体积<70ml

-和严重灌注不足体积/核心梗死** 体积>1.2

-和不匹配体积>10ml

-rCBF<30%（CT灌注）或 ADC<620mm²/s（扩散MRI）

-Tmax>6s（CT或MRI灌注）

专家共识声明

醒后急性缺血性卒中患者直接到取栓中心就诊的，且这些患者符合IVT和机械取栓条件，9名小组成员中有6名建议在MT之前进行IVT。

醒后急性缺血性卒中患者直接到非取栓中心就诊的，且符合IVT和机械取栓条件的，9名小组成员中有7名建议在MT之前进行IVT。

替奈普酶

• 在持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者中，替奈普酶IVT是否比阿替普酶IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于病程<4.5h且不适合机械取栓的急性缺血性卒中患者，我们建议使用阿替普酶静脉溶栓，而不是替奈普酶静脉溶栓。关于符合机械取栓条件的患者，请参阅下段。证据质量：低，推荐强度：弱。

• 对于持续时间<4.5小时且有大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，这些患者适合机械取栓，并且在取栓前考虑静脉溶栓，使用替奈普酶的IVT是否比使用阿替普酶的IVT带来更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5h且有大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，适合机械取栓，并且在取栓前考虑静脉溶栓，我们认为使用替奈普酶0.25mg/kg 优于阿替普酶 0.9mg/kg 静脉溶栓。证据质量：低，推荐强度：弱。

剂量

• 在持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者中，与标准剂量阿替普酶相比，使用低剂量阿替普酶进行静脉溶栓是否会导致非劣效（而不是更差）的功能结果？

推荐：对于病程＜4.5小时且符合静脉溶栓条件的急性缺血性卒中患者，我们认为标准剂量阿替普酶 (0.9mg/kg) 优于低剂量阿替普酶。证据质量：高，推荐强度：强。

辅助治疗（即抗血栓剂、超声）

• 在持续时间<4.5h的急性缺血性卒中患者中，除IVT外使用抗血栓药物是否比单独使用IVT更能获得更好的功能结果？

推荐：对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，我们推荐静脉溶栓后24小时内不使用抗栓药物，而不是抗栓药物作为阿替普酶静脉溶栓的辅助治疗。证据质量：低，推荐强度：强。

• 在持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者中，超声增强IVT是否比单独IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，我们不建议对接受静脉溶栓治疗的患者进行超声增强。证据质量：低，推荐强度：强。

高龄、多病、虚弱或既往残疾

• 对于80岁以上、病程<4.5小时的急性缺血性卒中患者，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT获得更好的功能结果？

推荐：对于80岁以上、病程<4.5小时的急性缺血性卒中患者，我们推荐使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：高，推荐强度：强。

专家共识声明

9个小组成员均认为单纯年龄不应该是IVT的限制因素，即使在本指南涵盖的其他情况下（例如，醒后卒中；持续时间4.5-9小时的缺血性卒中（已知发病时间），CT或 MRI核心/灌注不匹配；伴有致残症状的轻型卒中）。

• 在病程<4.5h的急性缺血性卒中患者中，有多病、虚弱或既往残疾的患者，阿替普酶静脉溶栓是否比无静脉溶栓的患者功能预后更好？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中，以及患有多种疾病、虚弱或卒中前残疾的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。证据质量：极低，推荐强度：弱。

轻型卒中和神经系统体征迅速改善的卒中

• 在持续时间<4.5小时的急性轻型致残缺血性卒中患者中，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性轻型致残性缺血性卒中患者，我们推荐使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：中等，推荐强度：强。

• 对于持续时间<4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT获得更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，我们不建议静脉溶栓治疗。对于轻型卒中合并大血管闭塞的患者，请参阅以下部分。证据质量：中等，推荐强度：弱。

• 对于持续时间<4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，并且已证实有大血管闭塞，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，以及经证实的大血管闭塞，没有足够的证据做出循证推荐。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：非常低，推荐强度：-。

专家共识声明

对于病程<4.5h的急性轻型非致残性缺血性卒中，且大血管闭塞的患者，8名小组成员6人建议用阿替普酶静脉溶栓。一个小组成员（WW）没有对这一章进行投票或评论，因为他参与了一个与该主题相关的试验（TEMPO-2）的数据监测委员会。

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，并且神经系统体征迅速改善，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，并且神经系统体征迅速改善，但仍致残，没有足够的证据提出建议。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：极低，推荐强度：-。

专家共识声明

对于持续时间<4.5h的急性缺血性脑卒中患者，神经体征迅速改善，但仍处于致残状态，9名小组成员中8人建议用阿替普酶静脉溶栓。专家组同意，治疗决定应根据就诊时的临床状况而定，等待症状消失是不合理的。

严重卒中

• 在持续时间<4.5小时的严重急性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的临床严重急性缺血性卒中患者，我们推荐使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：中等，推荐强度：强。

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中和严重卒中（由 CT上早期缺血性改变的程度定义）的患者，我们建议在选定病例中考虑使用阿替普酶进行静脉溶栓（参见下面的专家共识声明）。证据强度：非常低，推荐强度：弱。

专家共识声明

9名小组成员中有7名投票赞成在选定的严重卒中患者中使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗，这些患者伴有广泛的梗死放射学征象（例如，大脑中动脉区域的早期缺血性改变超过3个脑叶或普通CT上的ASPECTS<7）。患者选择标准可能包括替代再灌注策略（机械取栓）的标准、高级成像结果（尤其是核心/灌注不匹配）、症状出现后的时间、脑白质病变的范围、IVT的其他禁忌症和卒中前残疾等。

高血压和高血糖水平

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，即使在降压治疗后血压持续升高超过185/110mmHg，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5h的急性缺血性卒中患者，即使在降压治疗后收缩压持续升高>185mmHg或舒张压>110mmHg，我们不建议静脉溶栓治疗。证据质量：极低，推荐强度：强。

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，血压升高至 185/110mmHg以上，随后降至 185/110mmHg以下，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT获得更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5h、收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（随后降至<185和<110mmHg）的急性缺血性卒中患者，我们推荐使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：低，推荐强度：强。

• 对于持续时间<4.5h的急性缺血性卒中患者和已知的卒中前高血压患者，静脉注射阿替普酶是否比不静脉溶栓更能获得更好的功能结果?

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中和已知卒中前高血压的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：中等，推荐强度：强。

• 对于持续时间<4.5小时且血糖水平高于>22.2mmol/L（>400mg/dL）的急性缺血性卒中患者，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5h且血糖水平高于22.2mmol/L (400mg/dL) 的急性缺血性卒中患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：非常低，推荐强度：弱。

急性缺血性脑卒中高血糖患者静脉溶栓不应妨碍胰岛素治疗。

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中和已知糖尿病患者，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中和已知糖尿病患者，我们推荐使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：中等，推荐强度：强。

卒中前使用抗血栓药物

• 在使用抗血小板药物且持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者中，与不使用IVT相比，使用阿替普酶的IVT是否会导致更好的功能结果？

推荐：对于病程<4.5小时的急性缺血性卒中患者，在卒中前使用单一或双重抗血小板药物的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：低，推荐强度：强。

• 在使用维生素K拮抗剂的持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者中，与不使用IVT相比，使用阿替普酶的IVT是否会导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，使用维生素K拮抗剂且INR＜1.7，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：低，推荐强度：强。

对于持续时间<4.5小时、使用维生素K拮抗剂且INR>1.7的急性缺血性卒中患者，我们不建议静脉溶栓治疗。证据质量：极低，推荐强度：强。

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，使用维生素K拮抗剂且凝血试验结果未知的患者，我们不建议进行静脉溶栓治疗。证据质量：极低，推荐强度：强。

• 在使用NOAC的持续时间< 4.5小时的急性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中发生前的最后48小时内使用NOAC，且没有特定的凝血试验可用(即Xa因子抑制剂的校准抗Xa活性，达比加群的凝血酶时间，或NOAC血浓度)，我们不建议静脉溶栓。证据质量：非常低，推荐强度：强。

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，在卒中发作前的最后48小时内使用过 NOAC，并且抗Xa活性<0.5 U/ml（对于Xa因子抑制剂）或凝血酶时间 <60s（对于直接凝血酶抑制剂），没有足够的证据做出循证推荐。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：极低，推荐强度：-。

对于持续时间<4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中发生前48h内使用达比加群，没有足够的证据对伊达鲁单抗联合阿替普酶静脉溶栓比不使用静脉溶栓的患者提出支持或反对的建议。请参阅下面的专家共识声明。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：极低，推荐强度：-。

专家共识声明

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，在卒中发作前的最后48小时内使用过NOAC，并且抗Xa活性 <0. U/ml（对于Xa因子抑制剂）或凝血酶时间<60秒（对于直接凝血酶抑制剂）9名小组成员中有7名建议使用阿替普酶进行 IVT。

对于持续时间<4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中发生前48h内使用达比加群的患者，9名小组成员中有8名建议联合伊达鲁单抗和阿替普酶静脉溶栓，而非单纯静脉溶栓。

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，在卒中发作前的最后48小时内使用Xa因子抑制剂，9名小组成员均反对andexanet和阿替普酶静脉溶栓联合，不建议进行静脉溶栓。

出血的潜在危险因素

• 对于持续时间小于4.5小时、血小板计数低的急性缺血性卒中患者，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5h且已知血小板计数 <100*109/L 的急性缺血性卒中患者，我们不建议进行静脉溶栓治疗。证据质量：极低，推荐强度：弱 。

对于持续时间<4.5h小时的急性缺血性卒中患者，以及在开始静脉溶栓前血小板计数未知且没有理由预期异常值的患者，我们建议在等待实验室检查结果时开始使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：极低，推荐强度：强。

• 对于病程<4.5小时的急性缺血性卒中患者，有近期创伤、手术或活检病史，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT获得更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，前14天有不可压迫部位进行大手术，该部位出血可能导致显著出血（例如，腹部、胸部、颅骨、血管化组织或大动脉），我们建议不要静脉溶栓。证据质量：极低，推荐强度：强。

• 对于有颅内出血病史的持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于病程 <4.5小时且有颅内出血史的急性缺血性卒中患者，没有足够的证据做出循证推荐。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：极低，推荐强度：-。

专家共识声明

对于持续时间<4.5小时且有颅内出血病史的急性缺血性卒中患者，9名成员中有8名建议在选定病例中使用阿替普酶进行静脉溶栓。例如，如果出血后已经过了很长时间，或者有非复发性或已治疗的潜在出血原因（例如外伤、蛛网膜下腔出血以及随后的血管内或手术切除动脉瘤，或使用特定的抗血栓药物）

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，伴有脑微出血，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT 导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5h的急性缺血性卒中患者，脑微出血负荷未知或已知低（例如<10），我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：低，推荐强度：弱。

对于病程<4.5h的急性缺血性卒中患者，之前曾明确其脑微出血负荷较高（例如>10），我们不建议静脉溶栓治疗。证据质量：低，推荐强度：弱。

专家共识声明

对于卒中发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，9名成员均反对在做出静脉溶栓治疗决定之前进行MRI系统筛查以评估脑微出血负荷。

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，伴有脑白质病变，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中，以及轻中度脑白质病变的患者，我们推荐使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：中等，推荐强度：强。

对于持续时间<4.5h、高负荷脑白质病变的急性缺血性卒中患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：低，推荐强度：弱。

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果存在未破裂脑动脉瘤，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果有未破裂的脑动脉瘤，我们建议使用阿替普酶进行IVT。证据质量：极低，推荐强度：弱。

其他情况

• 对于持续时间小于4.5小时的急性缺血性卒中患者，如果在过去三个月内有缺血性卒中病史，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，以及最近三个月内有缺血性卒中病史的患者，没有足够的证据做出基于证据的推荐推荐。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：极低，推荐强度：-。

专家共识声明

对于持续时间<4.5h的急性缺血性脑卒中患者，并且在最近3个月内有缺血性脑卒中病史的患者，9名成员中均支持在选定的病例中使用阿替普酶静脉溶栓，例如梗死面积较小、卒中发生在1个月以上，或临床恢复良好。

• 对于病程<4.5小时的急性缺血性卒中患者，在卒中发作时有癫痫发作，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，在卒中发作时有癫痫发作，并且排除类卒中或严重头部外伤的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。证据质量：极低，推荐强度：弱。

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，在主动脉弓、颈动脉或脑内动脉有夹层的患者中，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中并伴有主动脉弓夹层的患者，我们不建议进行静脉溶栓治疗。证据质量：极低，推荐强度：强。

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中和孤立的颈动脉夹层的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：低，推荐强度：弱。

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中并伴有脑内动脉夹层的患者，没有足够的证据提出建议。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：极低，推荐强度：-。

专家共识声明

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中并伴有脑内动脉夹层的患者，9名小组成员中有6名反对使用阿替普酶进行静脉溶栓。

• 对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，在过去3个月内发生过心肌梗死，使用阿替普酶进行IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中和过去7天内有亚急性（>6 小时）ST段抬高心肌梗死病史的患者，我们建议不要进行IVT。证据质量：极低，推荐强度：弱。

对于病程<4.5小时且ST段抬高型心肌梗死病史超过1周至3个月的急性缺血性卒中患者，没有足够的证据提出建议。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：极低，推荐强度：-。

对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，以及最近3个月内有非ST段抬高心肌梗死病史的患者，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。证据质量：极低，推荐强度：弱。

专家共识声明

对于持续时间<4.5小时且ST段抬高型心肌梗死病史超过一周至三个月的急性缺血性卒中患者，9名成员中均建议在特定情况下使用阿替普酶进行IVT。要考虑的变量是心肌梗死的大小、是否对心肌梗死进行再通治疗以及超声心动图检查结果。

• 在病程<4.5h的急性缺血性卒中患者中，有感染性心内膜炎的患者，给予阿替普酶IVT比不给予IVT的患者功能预后更好？

推荐：对于持续时间 <4.5小时的急性缺血性卒中，明确或疑似感染性心内膜炎的患者，我们建议不要进行静脉溶栓治疗。证据质量：低。推荐强度：强。