4月1日起，醫保監管新規正式施行！

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✅個人騙保行為的認定

《實施細則》明確個人6類以騙取醫保基金為目的的情形：

1️⃣憑藉其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購葯，實際享受醫療保障待遇的；

2️⃣故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫療保障經辦機構申請報銷並獲得支付，經催告後仍不返還的；

3️⃣在享受醫療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、範圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目並轉賣，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；

4️⃣長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的；

5️⃣將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的；

6️⃣其他以騙取醫療保障基金為目的的情形。

✅重複享受醫療保障待遇的認定

參保人員將本人同一筆醫藥費用向醫療保障經辦機構申報兩次以上，並享受醫療保障待遇；或將已經由工傷保險基金支付或第三人負擔的醫藥費用，申報醫療保障基金結算，並享受醫療保障待遇。

參保人員享受待遇時相關醫藥費用尚未獲得工傷保險支付或第三人負擔，在獲得支付後主動或經催告退回醫保基金的除外。

✅拒不配合調查的認定

1️⃣拒絕到醫療保障行政部門和經辦機構接受調查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場所等其他可接受調查的場所接受調查；

2️⃣拒絕就本人待遇享受、就醫購葯、健康狀況等相關情況作出說明，或者提供虛假說明；

3️⃣無正當理由拒不提供或者未在監督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料，或者提供虛假資料；

4️⃣拒不回答監督檢查人員對案件事實有關詢問；

5️⃣轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料；

6️⃣辱罵、威脅監督檢查人員或者對監督檢查人員使用暴力；

7️⃣其他拒不配合調查的情形。

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✅暫停聯網結算的情形

參保人員實施《監管條例》第四十一條第一款的行為（將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重複享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益），造成醫療保障基金損失：

◆1000元以上的：暫停參保人員醫療費用聯網結算3個月；

◆每增加100元：增加暫停聯網結算1個月；

◆1900元以上的：暫停醫療費用聯網結算12個月。

特別提醒：參保人員實施《監管條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫療保障基金的，暫停參保人員醫療費用聯網結算12個月。