吉林省醫保政策調整

關於印發

《吉林省基本醫保基金

即時結算經辦規程（試行）》的通知

吉醫保辦〔2025〕29號

各市（州）醫療保障局、長白山管委會醫療保障局、梅河口市醫療保障局：

　　為指導和規範各統籌建立健全基本醫療保險基金即時結算流程，提高醫保基金使用效率和醫療服務質量，助力定點機構高質量發展，現將《吉林省基本醫保基金即時結算經辦規程（試行）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

吉林省醫療保障局

2025年12月31日

吉林省基本醫保基金

即時結算經辦規程

（試行）

第一章 總  則

　　第一條 為指導和規範各統籌建立健全基本醫療保險基金即時結算（以下簡稱即時結算）流程，根據《社會保險經辦條例》《國家醫療保障局辦公室關於推進基本醫保基金即時結算改革的通知》(醫保辦發〔2025〕1號)、《國家醫療保障局辦公室關於印發<基本醫保基金即時結算經辦規程（試行）>的通知》（醫保辦發〔2025〕13號）、《關於印發吉林省基本醫保基金即時結算改革實施方案的通知》（吉醫保聯〔2025〕8號）等文件精神，制定本規程。

　　第二條 基本醫保基金即時結算（以下簡稱「即時結算」）是指按照基本醫保基金預算管理和醫療費用結算管理的相關要求，通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付（以下簡稱「日撥付」）等創新路徑，向定點醫藥機構撥付醫保基金的快捷結算方式。

　　第三條 本規程適用於各統籌區醫保部門通過不同路徑與定點醫藥機構開展的即時結算工作。

　　第四條 本規程中的基本醫療保險基金(以下簡稱醫保基金)，包括職工醫保基金和城鄉居民醫保基金。各統籌區可根據實際，合理確定基金範圍，有條件的地區探索將大病保險及醫療救助等基金納入。

　　第五條 各統籌區醫保部門充分考慮基金現狀及定點醫藥機構需求，依申請將符合條件的定點醫藥機構納入即時結算範圍，實行動態管理。

　　第六條 參保人在定點醫藥機構聯網結算且應由醫保基金支付的醫藥費用，均可納入即時結算的醫療類別範圍和基金支付範圍，各統籌區醫保部門可根據實際合理確定。

　　第七條 各統籌區醫保部門可按照先本地再異地的原則，逐步探索開展異地就醫即時結算，做好與現有異地就醫結算流程的有效融合。

　　第八條 各統籌區醫保部門在推進即時結算工作時，應嚴格落實國家和省里醫保支付方式改革、醫保基金預付工作的相關要求，同時做好與相關政策的有效銜接。

第二章 業務流程

　　第九條 通過優化醫保基金結算清單上傳、費用審核等流程，壓縮費用對賬、申報受理、基金撥付等工作時限，提高即時結算效率。

　　第十條 參保人在定點醫藥機構聯網結算時，醫保信息平台按照相關業務規則計算其醫保待遇（包括基金支付、個人負擔等），並將參保人結算信息回傳給定點醫藥機構。

　　第十一條 各統籌區醫保部門根據醫保基金預算、往年醫保基金支出等情況，合理確定醫保基金日撥付比例及範圍。醫保信息平台自動抓取參保人員在定點醫藥機構發生的結算信息，按比例逐筆生成基金支付額，並以日為單位按批次匯總形成日撥付業務撥付匯總表。業務部門每日將日撥付數據通過醫保信息平台業務基礎子系統推送至基金財務子系統，日撥付業務撥付匯總表履行簽字手續後同步交接至財務部門。

　　第十二條 各統籌區醫保部門與定點醫藥機構開展費用日對賬，確保雙方結算數據準確一致，並與實際發生相符。

　　第十三條 依託醫保信息平台對定點醫藥機構上傳的醫藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數據進行審核。按一定比例開展隨機抽審。各統籌區根據工作實際，可探索撥審分離同步進行，也可先撥後審或即審即付、月度抵扣。

　　第十四條 定點醫藥機構通過醫保信息平台上傳醫藥費用信息，按月申報相關醫藥費用。

　　第十五條 各統籌區醫保部門通過醫保信息平台受理定點醫藥機構相關醫藥費用信息，按照醫保基金結算相關規定開展月度結算，月度結算時應扣除當月已撥付的日撥付費用。月度結算辦理時限為每月申報截止次日起不超過20個工作日。

　　第十六條 按照醫保基金結算相關規定按季度開展特例單議工作，組織專家評議，根據評議結果及時予以補充結算。

　　第十七條 根據醫保基金清算相關規定開展年度清算工作，探索開展季度清算，做好即時結算與年度清算的銜接，指導定點醫藥機構及時做好財務處理等工作。

　　第十八條 各統籌區醫保部門通過信息平台將撥付清單推送至醫保基金開戶銀行。開戶銀行接收撥付數據後，按要求及時將醫保基金撥付到定點醫藥機構銀行賬戶並生成支付回單，完成數據回盤。

　　第十九條 如遇特殊情況，導致即時結算基金無法正常撥付的，原則上累計順延撥付。

　　第二十條 未納入即時結算範圍的醫藥費用按國家、省和本統籌區有關規定執行。

第三章 風險管理

　　第二十一條 各統籌區醫保部門按照《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》等規定，對即時結算醫保基金開展會計核算，確保會計信息合法、真實、準確、完整。

　　第二十二條 各統籌區醫保部門建立健全風險預警機制，實時監測定點醫藥機構即時結算異常數據，在出現可能影響醫保基金運行安全的情形時，應及時開展約談提醒，必要時可調整、暫停撥付，確保醫保基金安全。

　　第二十三條 定點醫藥機構出現中止或解除醫療保障服務協議等影響基金安全的，應及時中止即時結算。

　　第二十四條 即時結算納入各統籌區醫保部門內控管理範圍，重點對業務財務一致性、基金撥付準確性、日（周、旬）撥付與月結算銜接有效性開展核查監督。

第四章 組織保障

　　第二十五條 醫保基金即時結算工作實行統一管理，分級負責。省級醫保部門負責制定本省即時結算經辦規程，優化完善醫保信息平台建設，推進醫保業財一體化系統建設和應用，完善支付方式改革子系統，為即時結算提供技術支撐，指導各統籌區做好即時結算經辦管理服務工作。各統籌區醫保部門可根據實際制定本地即時結算經辦實施細則。各級醫保經辦機構做好即時結算經辦工作。

　　第二十六條 各統籌區醫保部門會同財政等部門，做好醫保基金預算管理、請款和撥付、結算清算等工作。

　　第二十七條 將即時結算納入定點醫藥機構醫療保障服務協議管理範圍，做好費用審核、結算清算、績效考核等工作。

　　第二十八條 各統籌區醫保部門要深入應用業財一體化系統及醫保信息平台，並指導定點醫藥機構按照協議開展信息系統改造。

第五章 附 則

　　第二十九條 本規程由吉林省醫療保障局負責解釋。

　　第三十條 本規程自發布之日起施行。