編者按：瞭望sabcs，聯播快訊。第48屆聖安東尼奧乳腺癌研討會（sabcs）於2025年12月9日～12日在美國聖安東尼奧隆重舉行，彙集了全球乳腺癌領域的前沿研究成果與臨床實踐洞見。為高效傳遞大會精華，本期「瞭望聯播」特邀復旦大學附屬腫瘤醫院李俊傑教授作為現場聯播專家，聚焦her2陽性乳腺癌新輔助治療領域，深入解讀利用tils與ctdna等生物標誌物實現更精準患者篩選與療效預測的最新研究進展，從臨床視角出發，剖析這些標誌物的潛力、挑戰與未來方向。
01
tils預測her2+新輔助療效：有希望，但遠未成熟
李俊傑 教授：今天分享的第一個研究，是探討腫瘤浸潤淋巴細胞（tils）在her2陽性新輔助治療中的預測價值。當前her2陽性新輔助治療策略豐富，但其核心在於能否精準篩選出對治療更敏感的患者，無論是升階梯還是降階梯治療。該研究為此提供了重要線索。
ecog-acrin-1181/compassher2 pcr研究採用tils作為生物標誌物進行分析。該研究設計本身很有特點：所有患者接受4周期thp（紫杉烷+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）新輔助治療，達到pcr者繼續hp輔助治療，未達pcr者則考慮升階梯治療。
研究的關鍵在於探索哪些患者能在降階梯治療中同樣獲益。此前2025年asco會議已公布her2dx評分與pcr相關，本次則聚焦tils。研究將tils以10%為界分為兩組進行分析（因≥60%的患者比例較低）。結果顯示，在1300例可評估患者中，tils≥10%的患者，無論激素受體狀態如何，其pcr率均顯著更高。
然而，從臨床決策角度看，tils的價值仍需審慎評估。多因素分析顯示，tils與pcr相關的or值為1.52，其預測效能弱於er狀態（or 3.5）和her2 ihc 3+（or 6.5），甚至不及her2dx評分（or 2-3）。這說明tils是一個相關的生物標誌物，但預測強度有限，不太可能單獨用來指導重大的治療決策，單獨應用可能不足以改變現有臨床實踐。
這項研究也暴露了tils評估標準化的問題。不同研究採用的cut-off值、評估方法（人工或ai）及讀片規範尚未統一，這影響了結果的普適性和臨床轉化。理想的生物標誌物不僅應具有預後價值，更應具備預測價值，即能指導治療策略的調整。
所以我的觀點是：tils是一個有潛力的生物標誌物，但我們仍處於起步階段。一個好的預測性標誌物，不僅要告訴我們預後好壞，更要能指導我們採取不同的治療策略。僅憑這項回顧性分析，還遠不足以實現這一步。我們需要更長的隨訪數據、前瞻性的驗證研究，以及真正標準化的檢測流程。
研究簡介
摘要號：gs1-04
紫杉烷、曲妥珠單抗和帕妥珠單抗（thp）治療i/i期her2+乳腺癌的腫瘤浸潤淋巴細胞（tils）和病理完全緩解（pcr）：ecog-acrin-1181/compassher2 pcr 試驗的次要結果
背景
tils與her2陽性乳腺癌病理完全緩解（pcr）及生存期的關聯尚未明確，既往多項研究結果存在不一致。本研究對ea1181試驗進行次要分析，評估基質tils（stils）與pcr率的相關性。
方法
ea1181試驗（nct04266249）入組解剖學臨床分期為ii/iii期的her2陽性乳腺癌患者，術前接受4周期曲妥珠單抗+帕妥珠單抗聯合12周紫杉醇或每3周一次多西他賽×4次（thp）治療後進行手術。通過全切面蘇木精-伊紅（h&e）染色腫瘤活檢切片評估stils密度。stils評分按方案作為連續變數（每10%增量）和分類變數（按denkert等2018年標準以60%為界），同時採用三陰性乳腺癌常用的探索性30%截斷值進行分析。使用cox比例風險模型評估stils與pcr的關聯，並調整可獲得的基線因素。採用fisher精確檢驗分析stils（按分類）與臨床病理特徵的相關性。
結果
在ea1181試驗治療的2141例her2陽性乳腺癌患者中，1328例（62%）可獲得h&e切片。stils評估人群與總體人群具有可比性。
總體pcr率為44.5%，her2+/er-亞組為64%，her2+/er+亞組為33%。stils分布為：623例（47%）<10%，297例（22%）10%-59%，408例（31%）≥60%，因此合併後兩組（705例[53%]stils≥10%）。
單變數和多變數分析顯示，stils增加（作為連續變數）與her2+/er+和her2+/er-亞組pcr率升高均相關（p<0.001）。stils作為分類變數（<10% vs ≥10%）分析時，與全體患者（合併）及her2+/er+亞組pcr顯著相關。
在探索性分析中，採用<30% vs ≥30%截斷值時，單變數分析顯示her2+/er+疾病（p<0.001）和her2+/er-疾病（p=0.002）均與pcr相關；但多變數分析中，stils≥30%僅在her2+/er+疾病中保持pcr的顯著預測價值。其他分子生物標誌物、內在亞型和免疫特徵的探索性分析將後續報告。
結論
stils與thp治療後pcr相關，進一步支持免疫機制在her2陽性乳腺癌中的重要作用，並提示其可能成為評估病理反應的可靠預測工具。基線stils或可為未來優化治療的術前試驗設計提供參考。ea1181試驗中基線stils與無複發生存期的關聯將在未來報告。
02
ctdna動態清零：新輔助治療中預測pcr的強力信號
李俊傑 教授：第二個研究探討了循環腫瘤dna（ctdna）在her2陽性新輔助治療中的預測作用。ctdna是目前的熱點，在晚期乳腺癌中已顯示出預後和預測價值。那麼，在her2陽性早期新輔助治療中，ctdna表現如何？phergain研究探索了其在早期her2陽性乳腺癌降階梯治療中的應用。
這個研究嵌套在著名的phergain試驗中。phergain的設計非常精巧，它用pet-ct早期代謝反應來指導降階梯：治療有效（suv下降≥40%）的患者繼續用雙靶（hp）免化療方案，無效則加回化療。最終，約40%的患者通過這種篩選成功豁免了化療，且預後良好。這個轉化研究的目的很明確：探尋ctdna能否比影像學更早、更好地預測pcr。
結果非常有啟發性：
1. 基線ctdna狀態與pcr無關：這很合理。基線ctdna陽性只反映腫瘤負荷大、預後可能差，但不代表對治療不敏感。不能認為轉移多的患者就一定更難達到pcr。
2. ctdna的動態清除是關鍵：治療過程中，從陽性轉為陰性（即「清零」）與pcr強烈相關。在c3d1時間點，這種關聯的p值已達0.003；到手術前時間點，關聯更強（p<0.001）。特別是，所有術前ctdna仍可檢測到的患者，無一達到pcr。這是一個非常強的陰性預測信號。
3. 技術已趨成熟：該研究使用的方法在基線時ctdna檢出率達到71%，在iii期患者中高達93%，說明現有技術已能可靠地捕捉到早期患者的微小殘留病灶。
這引出了一個更深層的問題：ctdna的增量價值在哪裡？如果患者術前影像學評估已經是完全緩解（ccr），臨床上也高度懷疑pcr，那麼此時ctdna清零是「錦上添花」。但它的巨大潛力可能在於那些影像學評估不確定或有微小殘留的患者。對於這部分患者，術前ctdna狀態可能提供一個更客觀、更精準的療效判斷，甚至可能影響後續輔助治療強度的決策。
總之，這是一個設計精良的前瞻性生物標誌物研究。它不僅驗證了ctdna動態監測的預測能力，更為我們未來設計更精細化的個體化新輔助治療策略提供了重要的思路和工具。
研究簡介
摘要號：gs1-06
針對人類表皮生長因子受體2陽性（her2+）早期乳腺癌（ebc）的循環腫瘤dna（ctdna）分析：phergain新輔助個體化治療研究的轉化性分析
背景
her2靶向治療顯著改善了her2陽性早期乳腺癌患者的預後，促使研究者探索不同的降階梯治療策略。ctdna作為一種新興工具，在早期乳腺癌中可用於風險分層和實時監測，為個體化治療決策提供可能。phergain研究證實了採用fdg正電子發射斷層掃描（pet）引導、pcr調整策略的可行性，該策略可使接受曲妥珠單抗和帕妥珠單抗（hp）雙靶向新輔助治療的i-iiia期her2陽性早期乳腺癌患者安全地省略化療（ct）。這一pet和pcr引導的方法使37.9%的患者避免了化療，且整體適應性治療組的3年無浸潤性疾病生存（idfs）率達到94.8%。該子研究旨在評估一種不依賴腫瘤組織的表觀基因組學ctdna檢測技術，用於微小殘留病灶檢測，以提升pcr和3年idfs的預測效能，從而在phergain研究框架內為her2陽性早期乳腺癌患者制定更精準的新輔助/輔助治療策略。
方法
在356例隨機分組患者中，a組（標準治療）63例和b組（適應性治療）267例接受了手術。pherguide子研究的主要目的是評估所有納入患者中兩個治療周期後的ctdna清除與pcr（ypt0/is ypn0）之間的相關性。次要目的包括分析ctdna水平與患者預後的關聯。血液樣本分別在基線、新輔助治療兩個周期後及術前採集。共納入351例患者的932份樣本（336份基線樣本、311份第二周期樣本和285份術前樣本），採用guardant revealtm進行分析。該檢測是一種不依賴腫瘤組織的表觀基因組學方法，可提供二元ctdna檢測結果及預估腫瘤分數。ctdna清除定義為基線可檢測到ctdna但後續時間點轉為不可檢測。分類變數採用邏輯回歸模型分析，生存結果通過cox比例風險回歸評估。
結果
在932份樣本中，801份符合本子研究分析條件（a組161份，b組640份）。在288份可分析的基線樣本中，204份（71%）檢測到ctdna。檢出率與疾病分期顯著相關：i期33%（9/27）、ii期73%（154/217）、iii期93%（41/44）（p<0.001）。在基線可檢測到ctdna的患者中，126/167（75.4%）和124/149（83.2%）分別在兩個治療周期後及術前實現ctdna清除。兩個治療周期後（p=0.003）及術前時間點（p<0.001）的ctdna清除與達到pcr顯著相關。基線ctdna狀態與pcr無顯著相關性（p=0.583）。所有術前可檢測到ctdna的患者（n=25）均未達到pcr。基線ctdna陽性與較差的3年idfs相關（92.5% vs. 100%，hr 0.20；95%ci 0.02-0.98；p=0.046）。
結論
這些發現表明，在接受新輔助her2靶向治療的her2陽性期乳腺癌患者中，ctdna清除與pcr存在顯著相關性。此外，基線可檢測到ctdna提示3年預後較差。需進一步開展前瞻性研究驗證該結果。
小結
兩項研究共同揭示了her2陽性乳腺癌新輔助治療邁向精準化的重要探索。tils分析證實其與病理完全緩解（pcr）存在相關性，但預測效能有限，且其評估標準化仍是當前臨床應用的主要瓶頸。相比之下，ctdna動態監測展現了更強的臨床轉化潛力，其治療過程中的「清零」是預測pcr的強力信號，為療效的實時評估和後續治療決策提供了分子層面的客觀依據。未來，需要推動tils評估的標準化與前瞻性驗證，同時深化ctdna在治療決策中的整合應用，並結合多組學與人工智慧，最終實現真正個體化的新輔助治療策略。
李俊傑 教授
復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科主任醫師、副教授，醫學博士，碩導
乳腺外科行政副主任，浦東病區主任，科室教學秘書
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青年專家
中華醫學會乳腺腫瘤學組青年專家
上海市抗癌協會乳腺癌專業委員會常委及秘書長
中國抗癌協會國際醫療交流委員會常委
中國抗癌協會乳腺腫瘤整合康復委員會常委
北京癌症防治學會乳腺青委副主任委員
中華乳腺病雜誌中青年編委
2008年畢業於復旦大學臨床醫學七年制專業，至美國麻省總院癌症中心進行乳腺癌臨床專科進修學習，專註於乳腺癌的臨床和基礎研究，參與並設計多項國際、國內多中心臨床試驗，在annals of oncology, cancer cell, jco, cancer communications, jnccn, ijs等權威雜誌發表scl論文20餘篇
主持國自然面上項目一項，復旦大學青年臨床科學家培養計劃
