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長期以來，阿司匹林在心血管疾病的預防中都有重要的應用。指南普遍建議，阿司匹林單葯可長期用於冠狀動脈疾病（CAD）患者的二級預防。
但這一建議缺乏長期、大規模研究的考驗。在實際臨床應用中，也可能存在更好的選擇。
近期，《柳葉刀》雜誌發表了一項大規模meta分析，研究者們對7項臨床試驗共計28982名患者的數據分析結果顯示，另一種臨床常用的抗血小板藥物氯吡格雷用於CAD二級預防的效果較阿司匹林更好，5.5年時氯吡格雷組患者的主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率較阿司匹林組更低，風險比0.86，長期用藥安全性相當。
研究涉及的患者情況多樣，表明該結論可廣泛用於各類CAD患者，支持氯吡格雷作為二級預防的優選。
指南對阿司匹林的推薦，證據主要來自一些早年的小型研究，且普遍用藥時間不長，僅有少數達到2年，沒有任何研究超過4年。
曾有研究顯示，P2Y₁₂抑製劑在預防心血管事件方面可能比阿司匹林效果更好。本次研究中，研究者們納入了較新的臨床試驗數據，對這一課題進行了重新分析，包括頭對頭比較氯吡格雷和阿司匹林的STOPDAPT-3試驗和SMART-CHOICE-3試驗。
這裡我們先介紹一下氯吡格雷和阿司匹林兩種藥物的機制。氯吡格雷通過抑制血小板表面的P2Y₁₂受體，阻斷血小板激活和聚集，從而減少血栓形成。阿司匹林則作用於環氧化酶（COX-1），通過減少血栓素A₂合成來阻止血小板聚集。
這兩種藥物的抗血栓機制不重疊，對某些高危患者也會聯合使用，即雙聯抗血小板治療（DAPT）。
本次研究對既往符合要求的臨床試驗進行了檢索，最終納入ASCET、CADET、CAPRIE、HOST-EXAM、STOPDAPT-2、STOPDAPT-3和SMART-CHOICE-3七項試驗，共計28982例患者，其中14507人屬於氯吡格雷組，14475人屬於阿司匹林組。
研究的主要終點為MACCE，定義為心血管死亡、心肌梗死或卒中的複合終點。主要的安全性終點為大出血，定義為BARC3/5型出血。
所有試驗的中位隨訪時間為2.3年，最長5.5年的隨訪中，氯吡格雷組的MACCE發生率為2.61/100患者年，阿司匹林組發生率為2.99/100患者年，風險比0.86，氯吡格雷的預防效果更好。
氯吡格雷和阿司匹林在主要出血事件方面沒有顯著差異。在關鍵次要終點，凈不良心臟或腦血管事件（NACE）方面，氯吡格雷組發生率也更低，風險比0.89。
研究者也對不同亞組進行了分析，包括推測對氯吡格雷反應不佳的患者（CYP2C19突變攜帶者），均發現氯吡格雷具有更好的二級預防效果。
這項meta分析整合了所有相關的隨機臨床試驗，是迄今為止對CAD患者中氯吡格雷和阿司匹林療效和安全性最全面的比較評估。這些患者大多數接受過經皮冠狀動脈介入治療或患有急性冠脈綜合征，未經或已經停用DAPT。
分析結果顯示，在超過5年的隨訪期間，氯吡格雷治療能夠比阿司匹林更好地預防MACCE，同時不增加出血風險。這主要源於心肌梗死和卒中事件的減少。
值得關注的是，該研究納入的人群中有2/3都是東亞人，東亞人群中攜帶氯吡格雷反應不佳相關CYP2C19突變的比例較高，但在這部分人群中氯吡格雷仍舊保持了相對阿司匹林的優勢。
參考資料：
[1]Valgimigli, M., Choi, K. H., Giacoppo, D., et al. (2025). Clopidogrel versus aspirin for secondary prevention of coronary artery disease: A systematic review and individual patient data meta-analysis. The Lancet. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01562-4
本文作者丨代絲雨
