二級公立醫院是分級診療中承上啟下的重要一環，但也長期面臨「患者小病在社區，大病去三甲」的發展困境。「打鐵仍需自身硬」，如何增強二級公立醫院的臨床專科能力和運營效率，關乎其自身可持續發展，也關乎醫改進程。
「通過連續5年的引導，二級公立醫院公益性運行機制不斷健全、醫療技術能力和質量安全水平顯著提升、持續發展動力不斷增強、人民群眾滿意度持續提升。」國家衛健委在最新一次「國考」成績單中如是提到。
「國考」即公立醫院績效考核。全國二級公立醫院績效考核工作自2020年正式啟動，迄今已是第四次揭榜。根據國家衛健委辦公廳近日發布的「關於通報2022、2023年度全國二級公立醫院績效監測分析情況的函」（下稱「通報」），近3年全國二級公立醫院出院患者微創手術佔比、三級手術佔比呈逐年遞增趨勢，並在2023年分別首次超過15%和40%，而平均住院日則縮短至9天之內。二級公立醫院「提質」「增效」成果初顯。
「減量」是二級公立醫院發展的另一特徵。根據通報，2023年度，全國共3607家二級公立醫院（不含中醫）參加績效監測，數量低於2022年的3633家，更顯著低於2021年的5456家。國家衛健委曾提到，2021年「國考」已基本覆蓋全國所有二級公立醫院，到2022年預計將把二級公立醫院全部納入績效考核範圍。在此背景下，「國考」的考生數減少，也意味著二級公立醫院數量有所縮減。
這與二級公立醫院轉型不無關係。第一財經採訪了解到，為更好滿足二級公立醫院在分級診療中的功能定位，獲得「夾縫」中的發展新機，近年來，「降級」「升級」或由綜合醫院轉型為「大專科小綜合」的模式醫院乃至直接轉型為康復醫院、老年護理醫院、兒科醫院等專科醫院，成為不少二級公立醫院的共同選擇。
二級公立醫院三級手術佔比超四成
總體而言，近年來，二級公立醫院在診療疾病的覆蓋範圍、能夠開展手術和操作的種類等方面正逐漸擴大。
根據通報，2023年全國二級公立醫院出院患者微創手術佔比、三級手術佔比分別為15.2%和41.8%，較2022年分別增長0.5、2.8個百分點。近3年出院患者微創手術佔比、三級手術佔比呈逐年遞增趨勢。
數據來源：國家衛健委辦公廳關於通報2022、2023年度全國二級公立醫院績效監測分析情況的函
在各項「國考」指標中，「出院患者三級手術佔比」和「CMI值（病例組合指數）」用以體現醫療救治難度，「微創手術」用以體現醫療服務模式創新發展。
「二級公立醫院結合當地群眾醫療服務需求，圍繞常見病、多發病因地制宜地開展醫療服務，重點提升微創技術臨床應用能力，並逐步推廣。」通報說。
二級公立醫院診療範圍也在穩步擴展。根據通報，從連續參加2021~2022年度績效監測的醫院來看，二級公立醫院DRG組數中位數較2021年增長7組，其中綜合醫院增長8組。
此前一次「國考」通報中提到，2021年，全國二級公立醫院收治住院患者中，以心腦血管疾病和呼吸系統疾病中的常見多發疾病患者為主。2021年二級公立醫院DRG組數中位數為400組，其中，綜合醫院DRG組數中位數為440組。
在用藥方面，二級公立醫院優先配備使用基本藥物和集採藥品的積極性有所提高。
國務院辦公廳印發的《關於進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見》提出，加強醫療機構基本藥物配備使用和用藥規範管理，促進基本藥物優先配備使用和合理用藥。逐步實現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量佔比原則上分別不低於90%、80%、60%。
第一財經根據通報梳理，自2022年起，二級公立醫院基本藥物採購品種數佔比超過五成，並在2023年達到52.6%。其中，住院患者基本藥物使用佔比增幅尤為顯著，從2021年的不到50%，提升至2023年的60.5%。不過，與前述目標比例仍有差距。
「國家組織藥品集中採購中標藥品使用比例」也是二級公立醫院的「國考」指標之一，指標要求為「逐步提高」。通報顯示，2023年，全國二級公立醫院的國家組織藥品集中採購中標藥品金額佔比和完成比例分別為75.5%、93.3%，較2022年分別增長25.5、1.7個百分點。
儘管二級公立醫院的臨床服務能力整體提升，但區域間發展不均衡問題仍然存在。
根據通報，山東、河南、廣東等省份二級醫院專科能力位於前列的醫院數量相對較多;山西、北京、河北、山東等省份二級醫院專科能力提升較快的醫院數量相對較多。
其中，華東、中南等地區的二級公立醫院醫療水平的綜合實力仍明顯高於其他地區。以出院患者三級手術佔比和CMI值為例，通報分析指出，這兩個指標值均呈現「東—中—西」階梯式遞減格局，華東地區（40.5%）的三級手術佔比超過東北地區（35.6%）近5個百分點。
「降級」「轉型」的背後
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受第一財經採訪時表示，近些年，二級公立醫院能力建設已取得一定成果。但同時，三級醫院也在加強能力建設，後者在設備、技術、診療經驗等方面更有優勢，且規模、床位不斷擴張，這導致二級公立醫院仍難以擺脫「虹吸效應」。
根據國家衛健委統計信息中心6月發布的最新數據，2024年1~11月，全國醫療衛生機構總診療人次68.8億，同比增長7.3%。其中，三級醫院診療人次同比增長10%；一級醫院次之，同比增長4%；而二級醫院診療人次僅比去年同期增長了0.8%。
數據來源：國家衛健委官網「2024年1-11月全國醫療服務情況」
作為應對，金春林認為，二級公立醫院首先應該立足區域真實的診療需求，做出正確的發展定位，而不能盲目追求複雜手術能力提升，同質化地擴充科室病種覆蓋數量，進而造成「大而不精」，加劇運行成本高卻無法帶來較大的就診量；在定位明確後，可以將區域內患病人數佔比較高的病種類別作為重點關注對象，發展特色專科，並著重提升就診患者的服務體驗感，形成差異化的優勢。
事實上，在「不轉型就萎縮」的生存危機下，不少二級公立醫院已開始了轉型探索。
隨著城市醫療聯合體發展，部分三級醫院中住院率較高，且術後需要較長時間康復的疾病，在患者過了急性期或重症期治療後，可轉移到距離較近的二級公立醫院進行康復治療；在一些老齡化或者婚育年齡人口較為集中的地區，則面臨大量老年醫學、兒科等專科醫療需求。於是，由「大綜合」轉型為康養、兒科等專科醫院，是二級公立醫院轉型的方向之一。
這類轉型也可以獲得一定的政策支持。第一財經注意到，早在2018年國家衛健委等11部門印發的《關於促進護理服務業改革與發展的指導意見》就明確提出，鼓勵和推動社會力量舉辦護理機構或者部分一級、二級醫院轉型等方式，激發市場活力，擴大老年護理、殘疾人護理、康復護理、母嬰護理及安寧療護等服務供給。
去年底，國家衛健委等五部門發布的《關於促進醫養結合服務高質量發展的指導意見》再次明確，推動醫療資源豐富地區的部分一級、二級醫院轉型為護理院、康復醫院等，有條件的醫療機構增加提供老年護理服務的床位數量。
在「強基層」的背景下，也有一些二級公立醫院選擇由公益二類事業單位「降級」為公益一類的社區衛生服務中心，以獲得財政兜底。
「與2022年相比，2023年，全國二級公立醫院中因合併、降級、升級、撤銷等原因退出監測的醫院達到了126家。」通報中提到。
不過，金春林同時提示稱，儘管二級公立醫院轉型發展特色專科的願景很美好，但現實中可能仍存在人才等短板問題。尤其是在兒科、護理等原本就存在人才缺口的學科領域，高水平人才的招募可能仍受制於區域資源不足、三級醫院「虹吸」人才、醫院運行效益低、人才待遇和保障優勢不顯等問題。
根據通報，2023年二級公立醫院醫護比為1∶1.5，護士配備較2022年有所降低，與公立醫院高質量發展的要求（醫護比總體達到1∶2）仍存在較大差距；2023年全國二級公立醫院兒科醫師佔比5.7%，較2022年下降0.2個百分點，兒科醫師短缺的情況仍然存在。
國家衛健委在通報中明確，下一步，各地衛生健康行政部門一方面要「推進體系整合化，加強二級醫院與三級醫院、基層醫療衛生機構的分工合作」；另一方面要「推動醫療資源豐富地區的部分二級醫院轉型為康復醫院等接續性醫療機構，更好地引導二級公立醫院發揮作用」。此外，還要「進一步推動優質醫療資源向二級公立醫院延伸」。
(本文來自第一財經)
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