結合中醫和現代醫療體系,看「噫」病的始末

「噫」即噯氣,為胃中氣體經口所出而發出的聲音,多見於飽食後,有生理性與病理性之分。


「噫」病是什麼?

許慎在《說文解字》中將「噫」解釋為:「飽食息也,從口意聲。」

《莊子·齊物論》有「夫大塊噫氣,其名為風」的記載,將「噫」解釋為「氣壅塞而忽通」。

噯氣作為臨床常見癥狀,可見於西醫學的急性胃炎、慢性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良、胃痙攣、胃神經官能症等疾病。

中醫藥治療噫氣多從健脾、降胃、疏肝、宣肺、養心等方面考慮,療效肯定,但目前諸醫家對「噫」病位病機認識不一,治噫之法繁雜。

故筆者追溯古代醫家對「噫」病的評述,探究其源流及發展,結合臨床觀察及實踐,基於黃元御土樞四象,一氣周流」理論解讀「噫」病,以期為臨床審證求因、遣方用藥提供參考。

「噫」病理論源流及發展

在中醫學文獻中,「噫」字首見於《黃帝內經》(以下簡稱《內經》),歷代醫家對「噫」的含義做出了多種注釋,如「噯氣」「飽滿出氣」「不平之氣」「不寐之氣」等。

高士宗注釋「噫,噯也」,張景岳類經》注云:「噫,噯氣也,偏考本經,絕無噯氣一證,而惟言噫者,蓋即此也。」多數醫家將「噫」釋為「噯氣」的觀點較為統一。

1.《內經》所載「噫」病

噫病的理論源於《內經》,散見於《素問》《靈樞》13篇內。

如《素問·宣明五氣篇》言「五氣所病,心為噫」;《素問·痹論篇》言「心痹者……嗌干善噫」;

《素問·陰陽別論篇》中記載風厥「善噫、善欠」;《素問·診要經終論篇》言「太陰終者,腹脹閉不得息,善噫」;

《素問·至真要大論篇》言「心胃生寒……上衝心,唾出清水,及為噦噫」;《靈樞·口問》言「寒氣客於胃,厥逆從上下散,復出於胃,故為噫」。

探求《內經》對於「噫」的記載,可知噫病主要由於心、脾、胃三臟及相關經絡的功能失調所致

2.《傷寒雜病論》所載「噫」病

生薑瀉心湯與旋覆代赭湯同治噫氣,病因病機雖不全相同,但兩方用藥均有人蔘、半夏、生薑、大棗、甘草,且用量相差無幾,其中人蔘味甘入中州,可「補五臟」;

大棗、甘草佐人蔘,共同培養中土;半夏稟秋金收降之性,最能下氣,合生薑含小半夏湯之意,可和胃降逆逐飲;兩方煎煮法均為「去滓再煎」,以增強其調和胃氣之力。

究兩方證所見,噫病均為傷寒汗、吐、下後,表邪已散而脾胃氣傷、痰飲內生、氣機痞塞所致,病機為胃虛氣逆,用方為和胃之劑。

張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》中言:「上焦竭善噫……上焦受中焦氣未和,不能消谷,故能噫耳。」

中焦脾胃為後天之本、氣血生化之源,若中焦失和,不能受盛運化水谷,以致飲食積滯之氣上逆,衝心犯肺,故發為噫氣。

生薑瀉心湯證亦見「食臭」「腹中雷鳴」「下利」等寒熱錯雜癥狀,故在上述五味藥物的基礎上加黃芩、黃連苦寒清熱,乾薑扶陽和胃,辛苦並用,寒熱同調。

旋覆代赭湯證以汗後胃虛氣逆、水飲內阻為主,木因脾虛而強,可兼見肝氣上沖,並無明顯內熱,故以上述五味藥物加用旋覆花下氣逐飲,代赭石降逆平肝治其標。

3.唐代醫家所論「噫」病

唐代,對「噫」論述最具代表性的醫家為孫思邈,孫思邈在其著作中未對「噫」病做專病論述,而是作為多個方證的伴隨癥狀出現。

如《備急千金要方·卷四·赤白帶下崩中漏下第二十》中以雲母芎散治腹痛伴「吞酸噫苦」;《備急千金要方·卷四·月水不通第十九》中以鱉甲丸治婦人小腹積聚伴「咳噫腥臭」;

《備急千金要方·卷十二·吐血第六》中以堅中湯治吐血伴噫;《備急千金要方·卷十一·堅症積聚第五》中以三台丸治「腸鳴而噫」等。

說明在臨床過程中,「噫」病可作為非特異性癥狀在多種疾病中廣泛發生。

4.金元醫家所論「噫」病

李東垣在《脾胃論》中以平胃散治療脾胃不和導致的「嘔穢噁心噫氣」,認為「噫」的發生與「膈氣及胃」相關。

5.明清醫家所論「噫」病

明清時期,馬蒔在《黃帝內經注證發微》中指出「心有不平,氣鬱於心,故噫出之,象火炎上而煙焰出也」。

王肯堂《證治準繩·雜病》有言:「噫者是火土之氣鬱而不得發,故噫而出。王註解心為噫之義,象火炎上,煙隨焰出。如痰閉膈間,中氣不得伸而噯者,亦土氣內郁也。」

張景岳在《類經》中也指出:「由此觀之,是心脾胃三臟皆有是證,蓋由火土之郁,而氣有不得舒伸,故為此證。」

《臨證指南醫案》鄒時乘認為噫病在胃氣虛弱的基礎上亦可見三焦不利、肺氣不降的表現

徐大椿在《傷寒論類方》中對「噫」的病因病性作了進一步解釋:「汗後而邪未盡,必有留飲在心下。

其症甚雜,而方中諸葯……皆本《內經》立方諸法,其藥性又有與《神農本草》所載無處不合。」指出「噫」為發汗不當之餘疾,「皆陰陽不和於中之故。」

而張琦《素問釋義》中指出,噫為脾病傳心,為「子傳母也」

黃元御「土樞四象,一氣周流」理論

清代傷寒大家黃元御撰以《四聖心源》為代表的醫學著作共11部。

構建了以脾胃升降為核心、以「左路木火升發,右路金水斂降,中土之氣斡旋」為模型的「土樞四象,一氣周流」理論體系。

1.「一氣周流」與人體的生理表現

「氣」即一元之氣,指天地「陰陽未判」時一種混茫未開化的太極狀態,其清者浮升為陽,濁者沉降為陰,周而復始化生萬物。

黃元御的思想與《內經》中「天人合一」的觀點一脈相承,他指出人法天地自然,人體的生命活動與天地陰陽氣化存在相一致的規律

先天一元之氣衍陰陽、化中氣,中氣「在二土之交」,即土氣、脾胃之氣,斡旋化生木、火、金、水四象。

在人體為肝、心、肺、腎四臟,「分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳」,「脾升則腎肝亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯」。

腎水隨肝木上濟心火則火不上熱,心火隨肺金下溫腎水則水不下寒,平人中氣善運,陰陽升降調和,下溫上清,循環往複,如環無端,所以無病。

此即人體「土樞四象,一氣周流」的生理模型。

2.「一氣周流」與人體的病理表現

黃元御強調中氣為「和濟水火之機,升降金木之軸」,對於人體疾病病機的論述也多從中氣升降失調來闡釋。

認為「中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病」「四維之病,悉因於中氣」。

其中又以濕邪困遏中土為重,「胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此」。

若中氣失運,則升降失常,清濁相干,陰陽失調,水火失濟,產生「陽衰、土濕、水寒、木郁、火逆」的病理狀態,以致百病叢生。

故治療方面,黃元御倡「醫家之葯,守在中氣」,認為濕邪對於人體發病有重要影響,「人之衰也,濕氣漸長而燥氣漸消,及其病也,濕盛者不止十九,燥盛者未能十一」。

他指出:「濕證不論寒熱,總因陽虛。」

因土生於火而火死於水,火盛則土燥,水盛則土濕,故治以「瀉水補火、扶陽抑陰」。

培養中氣,降肺胃以助金水之收藏,升肝脾以益木火之生長,總使中氣輪轉,清濁複位,以卻病延年。

基於「土樞四象,一氣周流」理論認識「噫」病

1. 「噫」病基本病機為胃虛氣逆

黃元御雖未在其著作中對「噫」病進行專篇詳論,但基於其「土樞四象,一氣周流」理論,可概括「噫」之基本病機為胃虛氣逆。

人體氣機的運行與脾胃升清降濁關係密切,「氣之為性,實則清空,虛則滯塞」,中氣健運,胃降則濁氣下傳,上竅清空而無礙;

脾升則清氣上行,下竅洞達而莫壅,故飲食容納、水谷消磨如常。

正如《素問·刺法論篇》所述「正氣存內,邪不可干」「邪之所湊,其氣必虛」。

中醫學認為,正氣不足是各種疾病發生的內在依據,邪氣是發病的外在條件,外因須通過內因才能起作用。

噯氣的發生多是生理性保護,通過排出胃中「有餘」之氣從而緩解胃脘部脹滿不適的癥狀

若脾胃功能健運、人體正氣充足,或僅有輕微脾胃不足表現,雖發生一時性噯氣,待食消邪去、脾胃功能恢復則可自止,不需用藥醫治;

若中氣虛敗,升降之樞軸廢,則胃逆而肺金不降,濁氣鬱塞,更兼有甲木之邪,克賊戊土,土木搏結,肺膽俱無下行之路,霧氣堙瘀,化生痰涎,胸膈滯塞,故發為噫。

「噫」之病位主要在胃,與心、肺、肝、膽、脾、三焦相關,其病機可兼有心氣失調、肺氣鬱閉、肝鬱氣滯、膽火上炎,但總以胃虛氣逆為本。

2.「噫」病與心

心與胃位置相鄰,經絡相通,生理相關,病理相連

眾醫家就《內經》所載「心為噫」多有發揮,提出「寧心、補心、清心、瀉心」治噫之法。

細究噫之源流,正如《素問·脈解篇》言「太陰……陰盛而上走於陽明,陽明絡屬心,故曰上走心為噫也」;

《素問釋義》中也提到「噫為脾病而出於心,子傳母也」,可知噫雖發於心,實根源於脾胃

另外,除大黃黃連瀉心湯外,其餘瀉心湯及其類方,包括仲景治噫之生薑瀉心湯和旋覆代赭湯,雖名曰「瀉心」,實為「瀉胃」。

唐容川血證論》曰:「心下為陽明之部分,乃心火宣布其化之地……設若火不降,則血不下,而滯於此矣。」

可知君火之下蟄,實賴土氣,胃氣右降,金水收藏,則君火沉潛而不飛揚。

噫之發生,心氣失調為標,而仍以中氣失運、胃氣不降為本。

臨床見噯氣伴心悸、多疑善驚、心煩難眠等心氣失調的表現,應注意補虛和胃、降逆止噫,隨證加用養心安神、清心降火開竅之品,如遠志石菖蒲鬱金等。

3.「噫」病與肺

《傷寒論·平脈法》曰:「三焦不歸其部,上焦不歸者,噫而酢吞。」認為肺氣失宣,濁氣內留,影響中焦氣機,可致胃氣上逆,發為噯氣。

治療遵葉天士溫熱論》之旨「宜從開泄,宣通氣滯,以達歸於肺」,以宣發鬱閉之肺氣

而從「一氣周流」的觀點來看,人體之氣統於肺,肺金為心火清降而成,又心火之所以清降能化金,全緣戊土之右轉行收斂之政,故胃為化氣之源。

黃元御言:「氣秉辛金清涼之性,清則調暢,熱則鬱蒸,暢則沖虛,郁則滯塞,滯塞而不降,故病上逆。

」胃土右轉,肺金順下,如霧氣降灑,津液流通,是以無痰,呼吸安靜,上下無阻,是以無噫。

胃土上逆,肺無降路,氣滯痰生,竅隧阻礙,呼吸不得順布,則見噫氣發作。

究之胃為原而肺為委,故應治以降胃利肺。

臨床見噯氣伴胸膈滿悶、咽喉不利等肺失宣降表現,可在和胃降逆的基礎上選用桑葉蘇葉、薄荷、荊芥等輕靈宣肺之品以標本並治。

「噫」病與肝膽

葉天士云:「肝為起病之源,胃為傳病之所。」

誠然肝氣宜升、膽火宜降,然張錫純在《醫學衷中參西錄》中引用黃元御學說:「非脾氣之上行,則肝氣不升;非胃氣之下行,則膽火不降。」

黃元御在《四聖心源》中論述:「木生於水而長於土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降。」

土弱而不能達木,則木氣鬱塞,肝病下陷而膽病上逆。

同時在《傷寒說意》中論述生薑瀉心湯證為「甲木克土,土虛不能制水,水郁膽部,而積於脅下,水合木邪,以賊中氣,脾土陷泄而胃土逆塞也」。

認為甲木不降可影響脾胃而發為噫病,故以黃芩、黃連清其膽火。

所以見肝之病,不僅當先實脾以防肝病傳變,亦應知中宮氣化敦厚,則肝氣自可平和。

恰如《內經》厥陰治法所言「調其中氣,使之和平」,欲治肝病,法當培養中宮、升脾降胃,即有時少用理肝之品,不過為調理中氣之輔佐。

張仲景旋覆代赭湯證中見「噫」病,乃傷寒汗吐下後傷其中焦正氣,而沖氣、肝氣上干,皆因中氣虛損,阻塞呼吸之氣不能上達,以致噫氣不除。

治療仍需以補虛下氣為主,並時時顧護中氣

這種思想從所用代赭石劑量之輕可見一斑,對比其他藥物「旋覆花三兩、生薑五兩、半夏半升」,礦物葯代赭石僅用一兩,取其重墜趨下、鎮肝降氣之性。

臨床見噯氣伴思慮過多、郁怒不發、善太息等肝鬱氣滯的表現,可隨證加用醋柴胡香附枳殼佛手等疏肝理氣解郁之品;

見脅肋灼痛、口苦咽干、頭痛易怒等膽腑鬱熱的表現,可隨證加用黃芩、龍膽草丹皮、梔子等清瀉膽火之品,仍需時時顧護中氣,且中病即止、不可久服,以免葯過傷正

小結

噫病的發生受飲食、藥物、氣候、情志等多方面影響,病位主要在胃,涉及心、肺、肝、膽、脾、三焦等臟腑。

基本病機不離胃虛氣逆,可兼有心氣不調、肺氣鬱閉、肝鬱氣滯、膽火上炎等陰陽氣血失調的表現。

彭子益曰:「中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈。」

噫病為中氣失運、軸輪失常的疾病之一,治病必求於本,即固中氣、調四維,氣機升降有序、出入通暢。

則有利於氣血津液布散臟腑、濡養四肢百骸,亦可助肺降、膽清、心寧、肝舒而噫止。

一方面,黃元御提出的「土樞四象,一氣周流」理論,闡明以人體為整體的發病機制。

面對複雜多變的疾病時可以常衡變、馭繁就簡,透過癥狀了解到疾病的本質,進而更好地指導臨床治療。

另一方面,雖然「噫」病總由胃氣上逆所致,但其治療並非一概和胃降逆所能,黃元御的「一氣周流」理論偏重宏觀整體。

雖簡明圓融,但難以應對複雜的病情,且黃元御力倡扶陽,對於脾胃之陰的論述較少,用藥少有攻邪之品,對於邪實為主的病證略顯不足。

前人制方立法,示人以矩,臨床需隨證治之,用藥靈活變通,雖不能面面俱到,亦能供臨證斟酌。