腎活檢在腎病的診斷和管理中，有不可替代的作用。然而，腎活檢是一種有創性檢查，不可避免地會導致出血、腎周血腫，甚至會出現腎靜脈血栓。上述併發症都有可能導致同樣的臨床反應——血尿。那麼，如果腎活檢患者出現血尿，該如何進行鑒別呢？
2022年9月9日，BMC Nephrology發表了一篇病例，該病例的患者在接受腎活檢後出現了血尿，經鑒別後發現患者的病因是腎周血腫合併腎靜脈血栓。與單一併發症不同的是，多重併發症不僅有可能延誤診斷，還可能對患者的治療產生較大影響。例如，患者的抗凝治療的起始時機不僅需要考慮腎周血腫，還應考慮到腎靜脈血栓，以及外周血栓的風險。
病例詳情
患者，男，23歲，系統性紅斑狼瘡（SLE）關節炎和皮膚受累2年，因足部水腫、尿液泡沫等原因在1個月前就診。
輔助檢查：24h蛋白尿為3.34g，24h尿量2500ml。
生物標誌物包括：血鈉138mmol/L、血鉀4.5mmol/L，尿素3.3mmol/L，肌酐72umol/L，血清蛋白34g/L，總膽固醇8.4mmol/L。結締組織標誌物ANA陽性，抗dsDNA抗體87.69IU/ml，C3 0.76g/L，C4 0.4g/L。
診斷為活動性狼瘡腎炎（LN）伴腎病綜合征。
患者口服潑尼松龍（1mg/kg），2周後，接受經皮腎活檢，但術後1天後，出現左腿左腿深靜脈血栓形成（DVT）。此時，患者臨床表現依然是腎病綜合征，血清白蛋白26g/L，24h蛋白尿6.93g/L。因DVT，患者接受抗凝治療。
患者的首次腎活檢標本欠佳，僅包含1個腎小球，因此不適合解讀。鑒於此，醫生決定先行治療，再根據臨床反饋情況，決定是否再次進行腎活檢。根據患者臨床表現，醫生將其暫定為LN III級或IV級，並開始給予嗎替麥考酚酯口服誘導，每日2次，每次1500mg。12個月後，患者依然有持續、大量的蛋白尿和反覆發作腎病綜合征。在連續6個月的大劑量口服潑尼松龍治療過程中，患者還出現面部腫脹、「激素紋」和體重增加等典型糖皮質激素副作用。此外，多普勒超聲提示左腿有持續性DVT，且24h尿蛋白惡化至12.61g/L。綜上，醫生建議患者再次接受腎活檢。
介入放射學團隊使用18G半自動活檢針進行腎活檢，共穿刺4次。醫生在術後立即發現右腎上極周圍區域和沿3.4cm×5.1cm的針道發現血腫。半小時後複查，血腫未見擴大。患者無不適，血壓137/75mmHg，心率94次/min。在病房觀察時，發現血尿。計算機斷層掃描血管造影（CTA）顯示無活動性動脈出血、假性動脈瘤、瘺或右腎血管造影劑聚集的證據。重複凝血特徵正常。重複抗磷脂抗體篩查結果為陰性。即便如此，患者血尿明顯惡化，並導致急性尿瀦留，患者需要膀胱沖洗。由於上述事件，醫生並未在術後開始任何抗凝治療。
術後3周，患者有明顯血尿和隱痛。雖然，患者持續有血尿，但是其血紅蛋白水平仍在正常範圍內，並且血流動力學穩定。腎臟超聲檢查顯示非擴張性腎周血腫後，CTA複查。CTA再次顯示右腎周血腫，且出現雙側靜脈血栓。鑒於這一發現，儘管患者持續存在血腫與血尿，醫生還是決定對其進行抗凝治療，口服5mg華法林和皮下注射依諾肝素鈉（1mg/kg，每日2次）。重新開始抗凝治療2日後，患者血尿完全消退。1個月後，複查超聲血腫，腎靜脈血栓和右腿DVT消退。第二次腎活檢病理學分析表明，患者符合IV型LN。他開始接受環磷醯胺治療，並部分緩解。
討論
腎活檢後發生雙重併發症是一個非常有趣的學習機會。腎活檢後出現血尿是一種常見的癥狀，即與腎周血腫相關，也與腎靜脈血栓相關。兩種併發症的臨床表現重疊，特別是靜脈血栓出現較晚，可能會延誤診斷與治療。該患者有長期、明顯的血尿和同側腰痛，儘管放射學證據顯示血腫穩定，且沒有可見的血管損傷，因此需要繼續尋找造成血尿的「罪魁禍首」。
值得強調的是，該患者有增加血栓栓塞發生的風險事件，如持續DVT、持續性腎病綜合征，並且由於膀胱沖洗而長期卧床。SLE伴抗磷脂綜合征患者有可能發生急性血栓，但抗磷脂抗體陰性，因此，血栓的病因不太可能與SLE相關。
目前，醫學界對於腎活檢後何時開始抗凝治療沒有廣泛共識，但是，通常情況下，等待6周後再次開始抗凝治療是可以接受的。然而，也有病例顯示，在接受抗凝治療的患者中，出現自發性腎周出血。因此，對該類患者何時重新開始抗凝治療，應持有謹慎態度。對於腎外血腫，如顱內血腫，美國心臟學會（AHA）和美國卒中學會（ASA）則建議等待4周後開始抗凝治療，儘管證據僅為IIb級。因此，大多數醫生認為，對於合併腎周血腫的患者，4~6周後再開始抗凝治療是合適的時間。在本病例中，醫生認為其腎周血腫已經穩定，而持續性血尿與腎靜脈血栓相關，因此，在腎活檢3周後便重新開始了抗凝治療。
總之，經皮腎活檢有出現血尿的風險，如有必要，應考慮從其他方式獲取腎組織，如頸靜脈活檢，其血尿風險較低。當腎活檢患者術後出現血尿時，應根據其病史、輔助檢查和影像學檢查結果對患者血尿病因進行鑒定。值得注意的是，對於腎周血腫穩定的長期血尿患者而言，應該鑒別是否有腎靜脈血栓形成。而抗凝治療的開始時機則與患者的病因、腎內以及腎外情況相關，乃至需考慮患者的病史和個體差異。本病例表明，對於腎靜脈血栓形成和腎活檢後腎周血腫的患者，略早於4周重啟抗凝治療或是一種安全的治療行為。
參考文獻：
1. Kamarudin MI, Nadarajan C, Daud MAM. Double trouble - management of perinephric hematoma and renal vein thrombosis post percutaneous renal biopsy. BMC Nephrol. 2022 Sep 9;23(1):310.
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