「線上評審太省心了！自線上評審系統啟用後，全程線上辦結，實時審核、結果可查可複議，效率翻了好幾倍。」內蒙古醫科大學附屬醫院工作人員的感慨，道出了當地醫保特例單議改革帶來的實效。
為支持醫療機構新葯新技術發展，助力危重症精準救治，切實解決臨床需求與醫保政策銜接中的痛點，內蒙古創新打造覆蓋「申報、評審、撥付」全流程的線上特例單議標準化引擎，不僅為醫療機構鬆綁減負，更通過數字化賦能讓醫保基金使用更精準、結算更高效，實現醫療、醫保、患者三方共贏。
精準畫像，築牢專業化評審根基
內蒙古面向醫療、醫保、病案等多領域廣泛徵集專家，經醫院自願申報、醫保部門嚴格審核組建專業化DIP專家庫，入庫專家兼具紮實臨床能力與深厚醫保政策素養，熟練掌握按病種付費、基金監管等相關規定。按科室、專業、職稱等為專家建立多維度「病組畫像」，實現評審領域與病例類型精準匹配，確保評審獨立公正。
雙盲審核，守住公平性評審底線
為避免評審干擾，內蒙古推行全流程「雙盲」審核。醫療機構線上提交病歷等材料後，系統自動屏蔽機構、患者及醫生相關信息；病例分配時，依託專家畫像智能匹配3名及以上非本院專家，既保障評審專業性，又嚴格落實迴避原則，為公平評審築起「隔離帶」。
AI賦能，提升精準化評審效能
數字化技術讓評審更高效精準。專家評審時，系統實時整合展示DIP分組結果、收費明細、電子病歷等完整信息，無需手動調取比對；AI預處理器自動標註診斷與癥狀不符、資源消耗缺失等潛在疑點，助力專家快速鎖定關鍵問題。評審按診斷、檢查、用藥、治療、收費五個維度結構化評分，評審流程更規範、評審內容更全面。
閉環管理，暢通爭議解決渠道
構建「申報-評審-複議-結算」全鏈條閉環機制。醫療機構可實時查詢評審結果，對結果有異議可線上提交複議申請，醫保部門收到後重新匹配專家複核，複議結果作為最終結算依據，全程公開透明可追溯。經認定的病例重新核定分值單獨結算，不參與常規偏差計算，讓醫院敢接重症、醫生敢用新技術。
來源 | 國家醫保局
編輯 | 崔秀娟 劉瑩 何作為
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