病例介紹
患者女，47歲，於2023年3月14日來院就診。
主訴：左乳癌術後4年余，肝轉移2年余。
現病史：患者於2018年5月在外院行「左乳腫塊切除+左乳癌保乳術+筋膜組織瓣轉移成形術」，術後病理提示：左乳導管內癌，瘤體直徑約2cm，高級別核、粉刺樣壞死，局部伴兩灶微浸潤，腫塊切緣上下內外、表面、基底及殘腔外側切緣均為陰性，前哨淋巴結0/6；免疫組化：er（-），pr（-），c-erbb-2(導管內癌3+，微浸潤癌2+，因病灶太小未行fish檢測），ki-67:40%，ck5/6(-)。
術後患者接受25次常規放療，至2020年6月因「左乳頭糜爛半年」，於外院再度行「左乳癌改良根治術」，術後病理：（乳頭）pagets病，伴乳頭下導管內癌（高級別核），可見粉刺樣壞死，脈管內未見癌栓；神經未累及，基底切緣；er（-），pr（-），her2(3+),ki-67(+,70%)。
2020年9月患者於外院肝臟mr增強檢查示：肝臟多發類圓形病灶，考慮轉移瘤可能，遂行介入肝穿刺活檢+肝腫瘤微波消融+tace術，術後病理：轉移性低分化癌，結合免疫組化考慮轉移性乳腺癌，er（-），pr（-），her2(3+)，ki-67(10%)。
2020年10月-2021年2月，患者接受thp方案6周期一線治療，後續以hp雙靶維持治療至2023年2月27日，一線pfs總計約28個月，期間外院查pet/ct示肝內多發低密度結節，fdg代謝增高，符合轉移瘤表現；2023年2月28日，患者於外院複查肝臟mr增強，提示肝轉移（右肝前葉腫塊）對照前片（2022.8.2）增大，遂為進一步治療來院就診。
既往史：2018年4月患者曾接受左肺切除術，術後病理：（左上肺楔形切除標本）周圍型原位腺癌（ais 0.7cm），肺切緣陰性。
個人史、家族史無特殊。
入院診斷：「乳房惡性腫瘤iv期」。
影像學檢查：
pet/ct（2023.03.16）：1.左乳癌術後：a.左胸壁未見異常密度灶，左腋窩未見明顯腫大淋巴結；右乳腺增生；b.肝臟Ⅷ段稍低密度團塊，fdg代謝異常增高，肝轉移可符。2.左肺癌術後：雙肺未見明顯結節灶，左肺散在炎性病變及條索影；雙側少量胸腔積液。3.甲狀腺增大伴結節，考慮結節性甲狀腺腫，建議超聲複查。4.子宮多發肌瘤伴鈣化。5.部分胸腰椎退行性改變。6.腦fdg代謝及密度未見異常。
同期胸部ct、顱腦增強mr及心臟彩超檢查均未見明顯異常。
b超引導下肝穿刺活檢（2023.03.14）：病理提示低分化癌，符合乳腺來源；免疫組化：er（-）、pr（-）、her-2/乳腺（3+）、ki-67（約40%）、ck5/6（-）、gata-3（+）、gcdfp-15（-）、hepatocyte（-）。
診斷：乳房惡性腫瘤ctxnxm1（her-2陽性，hr陰性）；肝臟繼發惡性腫瘤。
治療過程
晚期一線治療（2020年10月-2023年2月）
治療方案：thp方案→hp方案維持
2020年10月-2021年2月，患者接受thp方案6個周期一線治療，後續以hp雙靶維持治療至2023年2月27日，一線pfs總計約28個月（如前所述）。
二線解救治療（2023年3月始）
治療方案：t-dxd
治療4個周期後（2023.06.08），患者複查ct肝臟病灶療效評估達到pr並維持，隨後因胃腸道不良反應，胃納差，體重下降，遂降低t-dxd劑量至4.4mg/kg繼續治療。
△一線治療2、4、6個周期時肝轉移灶影像變化
2023年9月
患者出現咳嗽，咳白痰，遂完善胸部ct檢查（2023.09.26），提示兩肺炎症，首先考慮感染性，遂予莫西沙星經驗性抗感染治療、暫停t-dxd治療；2周後複查胸部ct，肺部炎症較前好轉，遂繼續予t-dxd治療。
2025年2月
患者再發咳嗽、咳痰癥狀，遂進一步完善胸部ct：右肺上葉、左肺下葉炎症，較前新增；crp 60.4mg/l；甲乙流新冠核酸陰性。呼吸內科會診後，建議莫西沙星經驗性抗感染治療後複查，暫停t-dxd治療；後續患者於當地複查，經治療肺部感染好轉後，繼續t-dxd治療。
患者後續繼續外院規律治療，定期來院門診複查，評估顱腦及骨ect，未見明顯異常；2025年8月患者來院進行pet/ct檢查，示原肝臟viii段稍低密度團塊，形態較前縮小，fdg代謝未見異常增高，療效評估為cr。
該病例為47歲的her2陽性晚期乳腺癌患者，左乳癌術後2年余新發肝轉移，接受thp方案一線治療約28個月後肝轉移進展，遂自2023年3月起二線換用t-dxd進行治療，取得良好疾病控制療效，治療4周期後達到pr，且2025年8月末次複查時療效更進一步達到cr；治療過程中雖兩次出現肺炎癥狀暫停用藥，但均為感染性而非t-dxd相關ild，暫停t-dxd並予抗感染治療後均可順利緩解，患者治療期間也僅出現t-dxd較常見的相關胃腸道反應，未對治療過程造成干擾，為t-dxd用於thp方案治療失敗後的her2陽性晚期乳腺癌患者，提供了證實其出色療效的我國真實病例證據。
專家點評
肝臟是her2陽性乳腺癌較為常見的遠處轉移部位之一，肝轉移患者的預後在her2靶向治療，特別是帕妥珠單抗問世組成thp方案後得到明顯改善[1]，部分隊列或真實世界研究中已報告可觀的中位pfs乃至較長的總生存期（os）[2]，但患者預後仍有顯著提升空間，一線thp方案治療進展後的患者更亟需有效的二線治療選擇。
本例患者於2023年3月開始接受二線治療，當時2023年版中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南（csco bc指南）就已基於destiny-breast03研究中，t-dxd用於既往治療≤2線患者中位pfs達37.3個月的優異療效數據，將t-dxd列為曲妥珠單抗治療失敗患者的推薦方案之一；該研究共納入167例（t-dxd組91例，t-dm1組76例）基線已有肝轉移的患者[3]，而研究亞組分析結果表明，存在肝轉移等內臟轉移的患者，同樣可從t-dxd治療中得到顯著獲益，pfs風險比（hr）值為0.33[4]。
綜合患者既往治療史及選擇t-dxd治療的強烈意願，治療團隊也為患者選用t-dxd進行治療，取得了良好的疾病控制效果，且末次療效評價時患者已達cr，綜合臨床實踐經驗和近期公布的destiny-breast01/02/03研究匯總分析相關數據[5]，達到cr往往預示著患者更有希望實現長期病情控制乃至無瘤生存；近期公布的destiny-breast03研究最終分析數據[6]還顯示，t-dxd治療可使患者中位os延長至56.4個月，進一步明確t-dxd的長生存獲益。
△destiny-breast01/02/03研究基於最佳治療應答的pfs、os匯總分析
在安全性方面，本例患者既往曾接受過早期肺癌切除術，屬於t-dxd治療相關ild/肺炎的高危人群，為此治療團隊在用藥前完善胸部ct檢查、對患者肺部狀況進行詳細評估，並在充分溝通病情和不良反應後啟動t-dxd治療，治療過程中也確保了密切監測，出現肺炎癥狀即及時停葯，並在明確病因後針對性抗感染治療，待患者恢復後再啟動t-dxd治療，從而未對治療過程和患者肺部造成嚴重影響；除此以外，患者僅出現t-dxd治療相關較典型的胃腸道癥狀，經調整劑量後即可長期維持治療，t-dxd治療整體的安全性表現較好。
綜上所述，本病例呈現了t-dxd用於我國her2陽性晚期乳腺癌患者二線治療時高效安全的總體表現，可作為t-dxd治療肝轉移、ild/肺炎高危人群時的良好參考，期待t-dxd仍能夠繼續長期穩定控制患者病情，為患者帶來更長久的生存希望。
陸海琦 教授
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腫瘤內科
腫瘤學博士 副主任醫師
中國醫藥衛生事業發展基金會乳腺腫瘤學組常委
浙江省醫學會腫瘤化療與生物治療分會青委會副主委
浙江省抗癌協會腫瘤轉移專委會委員
浙江省抗癌協會家族遺傳腫瘤專委會委員
浙江省抗癌協會腫瘤心臟病學專委會委員
浙江省抗癌協會腫瘤精準診治專委會青委會副秘書長
浙江省抗癌協會腫瘤內科專業委員會青年委員
浙江省醫學會腫瘤學分會青年委員
浙江省數理醫學學會腫瘤支持治療專委會青年委員
浙江省健康服務業促進會第一屆腫瘤防治專業委員會乳腺癌多學科診治學組委員
ybcsg長江學術帶乳腺聯盟委員會委員
浙江省科技專家庫技術專家
廣東省基金評審專家庫專家
廣東省高層次人才評審專家庫專家
武漢市科技局專家庫專家
哈佛大學醫學院dana-farber癌症中心訪問學者
陳苗琴 醫生
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腫瘤內科 主治醫師
浙江大學醫學院腫瘤學博士/臨床博士後
主持國家自然科學青年基金1項，浙江省自然基金1項，參與多項國家級、省級科研項目，以一作及其他作者發表sci論文10篇（最高if：52.7）
浙江省抗癌協會腫瘤病因專委會委員
中國藥物濫用防治數字化分會委員
參考文獻：
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