iCARDIO 2025指南重磅落地：從「減重」到「護心」，肥胖管理已邁入「心」時代

李霞教授：這一重新定義具有重要意義。指南強調肥胖本身即為一種獨立慢性病，而不僅僅是其他疾病的危險因素，這有助於推動臨床管理策略從「出現併發症才干預」轉向早期識別、診斷與長期系統管理，實現防控關口前移。

當前，全球超重/肥胖形勢嚴峻，我國兒童青少年肥胖率亦持續攀升^[1,2]。若不將肥胖視為需要專業團隊支持和規範路徑干預的慢性病，防控工作將難以取得實質進展。因此，該定義不僅是理念上的突破，更為臨床實踐、政策制定和公眾教育奠定了重要基礎。

許丹焰教授：如果把心血管疾病比作威脅健康的「風暴」，肥胖就是孕育這場風暴的「土壤」。它遠不止是外形問題，更是影響全身健康的「總開關」。肥胖從多層面影響健康：既顯著增加心血管疾病風險，加重代謝紊亂，是脂肪肝、膽結石、不孕不育等代謝問題的共同起點；也可能加重哮喘、胃食管反流、關節炎等軀體負擔，並與抑鬱、焦慮等心理問題密切相關^[2-4]。隨著體重指數（bmi）升高，心腦血管疾病和全因死亡的發病率亦顯著上升^[4]。更令人警醒的是，肥胖青少年未來死於冠心病的風險可達正常體重者的5倍，腦卒中風險也高出2.6倍^[5]。這表明，肥胖在生命早期就已為未來健康埋下高風險，因此防控肥胖必須「從娃娃抓起」。

正是基於這樣的認識，icardio 2025指南^[6]在肥胖管理上邁出了關鍵一步，明確指出：無論是否合併糖尿病，都應將肥胖視為獨立危險因素進行積極干預。這意味著，干預肥胖這片「土壤」，能直接而有效地降低動脈粥樣硬化、心衰、慢性腎病等多種嚴重疾病的風險。體重管理因此不再是一項單純的「身材工程」，而是守護心、腎、代謝等多系統健康的基石。唯有從源頭改良這片「土壤」，才能在未來更有效抵禦疾病的「風雨」。

李霞教授：icardio 2025指南針對華裔（亞洲）人群將超重定義為bmi 23~27.5 kg/m²，肥胖定義為bmi≥27.5 kg/m²，低於世界衛生組織（who）對高加索人群所採用的標準（超重25~29.9 kg/m²，肥胖≥30 kg/m²），主要基於亞洲人在相同bmi下體脂率更高、代謝風險更大的研究證據^[6]。該標準甚至略嚴於中國《肥胖症診療指南（2024年版）》推薦（超重>24 kg/m²，肥胖≥28 kg/m²）^[2]。但需注意的是，臨床中bmi僅作為肥胖的初步篩查工具，無法反映脂肪分布或內臟脂肪沉積。因此，全面的肥胖評估應結合腰圍、腰高比、體脂率等多維指標進行綜合判斷，避免僅依賴bmi單一指標。

許丹焰教授：僅僅關注體重秤上的數字或bmi，就如同僅知道快遞包裹的總重量，卻不清楚其中裝了什麼、物品如何擺放。最新國際指南強調，bmi雖能反映總體重，卻無法揭示脂肪的具體分布。而脂肪「長在哪裡」，恰恰是決定健康風險的關鍵所在。若脂肪主要堆積在腰腹深處的內臟周圍，將如同一個活躍的「炎症引擎」，直接干擾代謝穩態、誘發慢性炎症，成為驅動心血管疾病的核心因素^[2,6]；相比之下，皮下脂肪則相對「安靜」，相關健康風險較低。

因此，肥胖評估應超越bmi，結合能反映體脂分布的指標^[6]：在基礎層面，可常規測量腰圍（亞洲人群：男性≥>90 cm、女性≥>80 cm，提示心血管代謝風險升高）和腰高比（≥0.5提示高風險）；對於高危人群，可進一步採用生物電阻抗分析（bia）等技術估算總體脂百分比，作為進階評估手段；在臨床或研究場景中，則可通過影像學方法，雙能x線吸收法（dexa）與計算機斷層掃描（ct）提供更全面的體脂分布評估。

總之，將腰圍、腰高比等指標納入體檢「必查項」，是從「關注體重」邁向「預警風險」的重要升級。這就像為健康管理安裝了一個更靈敏的預警雷達，有助於我們更早、更準確地發現潛在健康問題所在。

李霞教授：肥胖作為一種慢性、複發性代謝性疾病，其管理需採取系統化、分階段且個體化的綜合策略。其中，生活方式干預是基石，核心包括飲食調整、規律運動和行為改變。大量研究證實，以營養優化、體力活動提升和行為干預為基礎的綜合措施，能夠有效實現並維持長期減重，因而被全球各大指南一致推薦為肥胖管理的首要和核心手段^[6]。

在飲食方面，地中海飲食、dash飲食、間歇性禁食等模式均可帶來5%~8%的體重下降，但尚無證據支持存在「最優」方案。臨床實踐中，關鍵是根據患者的個人偏好、文化背景和長期可堅持性進行個體化選擇，注重營養均衡與適度熱量控制，避免採用極端或極低熱量飲食，以預防基礎代謝率下降和體重反彈^[6]。

運動干預不僅有助於減重5%~10%，更重要的是能保護肌肉量、維持代謝率、降低反彈風險。因此，建議患者每周進行至少150分鐘的中高強度有氧運動，並結合抗阻訓練，以達到「減脂不減肌」的目標^[6]。

總之，科學減重並非依賴短期節食或單一手段，而是建立在個體化、均衡且可持續的生活方式基礎上——這是所有肥胖治療策略取得長期成功的核心前提。

許丹焰教授：如果把健康生活比作對抗肥胖的基石，那減重藥物則是槓桿。隨著醫學進步，減重藥物選擇更加豐富，目前主要分為三類^[2,6]：

• 「身體保護信號的放大器」——胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glp-1ra）與glp-1/葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（gip）雙受體激動劑：前者包括利拉魯肽、司美格魯肽等，後者包括替爾泊肽。主要通過抑制食慾中樞、減少進食並改善代謝，是目前熱門的減重藥物；

  
  

• 「腸道脂肪守門員」——奧利司他：目前唯一非處方口服藥，通過阻斷30%膳食脂肪吸收起效，但可能引起胃腸道不適，長期使用可能會影響脂溶性維生素的吸收。所以，要在醫生和藥師的指導下使用，並關注長期心血管安全。

  
  

• 「大腦內食慾協調員」——納曲酮/安非他酮復方製劑：作用於大腦中樞的復方藥物，可幫助重新平衡調控食慾的神經信號，特別是減少食物渴望和衝動進食，但禁用於未控制的高血壓、癲癇、進食障礙或藥物濫用者。

此外，苯丁胺等藥物通過不同途徑抑制食慾，有特殊適用人群和可能的副作用，如口乾、感覺異常、心率增快等，需在專科醫生嚴密隨訪下使用，非一線普適選擇。

總體而言，目前減重藥物已從單純抑制食慾轉向多靶點精準生理調理，但臨床選擇應綜合評估患者肥胖程度、健康狀況、合併疾病及生活方式「量體裁衣」，實現安全有效的個體化治療。

李霞教授：肥胖是慢性複發性代謝性疾病，易導致心血管事件等併發症，增加過早死亡和致死致殘風險。從疾病管理角度，我們推行「以終為始」理念，即從預防不良結局出發，初始治療即聚焦心血管代謝獲益，這在糖尿病治療中也是如此。step系列研究（研究周期多數在68周及以上）^[7-14]證實，glp-1ra司美格魯肽2.4 mg平均減重約15%~17%，超過1/3患者體重降幅≥20%。其中，step 4究證實了司美格魯肽2.4mg在長期體重管理中的價值，即持續治療對於維持減重成果、防止體重反彈至關重要^[10]。step 5研究發現，超重或肥胖症患者使用司美格魯肽治療可在104周內顯著、持續地減輕體重^[11]。而多項證據表明，體重減輕5%~15%可以顯著改善代謝紊亂，並降低2型糖尿病(t2dm)、心血管疾病、代謝性肝病以及其他與體重相關合併症的發生風險。除減輕體重外，step系列研究^[7-14]還發現，司美格魯肽2.4 mg能夠從糖代謝、血脂、血壓、炎症反應等多個方面改善心血管風險因素。

與既往部分藥物（如西布曲明因增加心血管風險而退市）不同，glp-1類藥物的出現標誌著肥胖治療目標不再局限於體重數字，而是轉向追求確切的健康獲益。這也正是其被全球指南推薦為一線治療的核心原因。

許丹焰教授：在改善代謝和心血管結局方面，select研究^[15]是體重管理領域的重大突破。該研究^[15]是全球首個證實體重管理藥物具有心血管獲益的心血管結局（cvot）研究，並且首次排除已確診糖尿病患者。研究結果顯示，與安慰劑相比，司美格魯肽2.4 mg顯著降低主要不良心血管事件（mace，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中）風險達20%。值得關注的是，該研究觀察到的mace獲益呈現4個「獨立於」特點^[17-23]：即獲益與體重減輕程度無關、與基線血糖狀態及血糖變化無關，且不受心衰亞型和高敏c反應蛋白（hscrp）水平的影響。近年研究發現，glp-1ra可通過多種途徑降低炎症風險，這可能是其心血管獲益的潛在機制之一^[24]。

這一發現推動臨床實踐從「控制指標」轉向「主動預防」。對於合併心血管疾病的肥胖患者，司美格魯肽2.4 mg已超越傳統減重藥物的角色，成為與降壓治療同等重要的二級預防手段。隨著國家衛生健康委員會體重管理重要行動的進一步推進，該葯有望成為守護患者長期健康的核心支柱之一。

李霞教授：使用司美格魯肽2.4 mg治療肥胖時，需嚴格遵循適應證及禁忌證，切勿自行用藥，否則可能帶來嚴重風險。2025年12月22日，司美格魯肽2.4 mg的心血管適應證獲得中國國家藥品監督管理局（nmpa）批准，適用於降低已確診為心血管疾病且bmi≥27kg/m²成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）的風險。但需注意，甲狀腺髓樣癌、多發性內分泌腺瘤患者，以及胃輕癱等胃腸道疾病患者禁用。

許丹焰教授：在門診使用司美格魯肽2.4 mg進行體重管理，不應僅視為處方一種減重藥物，而應視作啟動一項以健康為核心的個體化護航計劃。

首先，設定合理的治療目標至關重要。例如，將減重目標定為5%~10%，即可顯著改善多種代謝異常，重點在於健康獲益，而非單純追求體重數值下降。

其次，應加強患者教育。需向患者說明，司美格魯肽雖最初用於降糖，但其2.4 mg劑量已獲批用於肥胖治療。同時應告知，用藥初期可能出現噁心、腹脹等胃腸道反應，多數隨身體適應逐漸緩解，切勿因短暫不適而自行停葯。

治療方面，建議從低劑量起始，逐步滴定至有效維持劑量，並定期隨訪。隨訪期間需監測體重、血壓、血糖、血脂及甲狀腺功能等指標，以確保治療的安全性與有效性。

最後需要明確，肥胖是一種慢性病，藥物治療僅為輔助手段，健康飲食與規律運動才是長期管理的基石，只有將藥物治療與生活方式干預深度融合，並長期堅持，才能真正實現持久健康改善。

icardio 2025指南的發布，標誌著全球醫學界對肥胖的認知已從「結果管理」轉向「源頭治理」。這不僅是一次指南的更新，更是一場深刻的醫學範式革命：在認知層面，肥胖不再是糖尿病、高血壓的「幫凶」，而是孕育多種慢病的「土壤」；在評估方法上，從單一依賴bmi轉向關注腰圍、腰高比與內臟脂肪分布，實現風險預警前移；在干預策略上，以個體化生活方式干預為基礎，整合glp-1ra等新型藥物，構建「減重+代謝改善+心血管保護」三位一體的綜合管理策略。隨著step系列研究和select研究等突破性證據的積累，司美格魯肽2.4 mg已成為心血管二級預防的重要治療手段。

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