編者按
糖化血紅蛋白（HbA1c）作為評估血糖控制的「金標準」，存在無法反映低血糖和血糖波動（變異性）的局限，而這正是1型糖尿病（T1D）患者日常管理中常見且最危險的挑戰。國家代謝性疾病臨床醫學研究中心、中南大學湘雅二醫院李霞教授團隊近期在《世界糖尿病雜誌》（World Journal of Diabetes）發表的一項觀察性研究，通過對328例T1D患者的分析證實，源自持續血糖監測（CGM）的「血糖風險指數」（GRI）能有效彌補這些不足。GRI在識別低血糖和血糖波動風險上顯著優於HbA1c，並能區分不同風險特徵的患者群體。研究強調：GRI並非要取代HbA1c，而是與其形成互補，二者聯合使用可以為優化T1D管理提供更精準、全面的決策依據。
一、背景：HbA1c的局限與GRI的潛力
良好的血糖控制對改善T1D患者預後至關重要。T1D患者因胰島素絕對缺乏，在血糖管理中面臨高度挑戰，表現為顯著的血糖波動，易發生低血糖和高血糖。儘管治療手段不斷進步，但僅有20%~40%的患者能達到目標血糖水平。
HbA1c作為國際公認的評估金標準，雖具備標準化檢測、易測性和成本效益等優勢，卻存在局限性：無法反映低血糖事件、無法體現血糖變異性（GV），且結果易受多種因素干擾，難以滿足全面評估的需求。
CGM技術的發展提供了海量血糖數據，美國糖尿病協會（ADA）推薦使用動態血糖圖譜（AGP）整合CGM關鍵指標，包括血糖目標範圍內時間（TIR）、不同等級的低/高血糖時間、平均血糖（MG）、血糖管理指標（GMI）及變異係數（CV）。然而這些指標的高度相關性，使得臨床決策更為複雜化。
GRI應運而生：這一新型綜合指標由330位國際糖尿病專家基於CGM數據制定，通過加權低血糖組分（GRI-lo）和高血糖組分（GRI-hi）計算得出（公式：GRI=3.0×GRI-lo+1.6×GRI-hi）。作為單一指數，GRI能反映低血糖和高血糖風險，特彆強調臨床高危的低血糖，且與TIR強相關，有望有效指導血糖調整。
本研究旨在探討GRI在識別多維血糖控制狀態中的具體作用，以及是否能夠彌補HbA1c的局限性，為T1D患者的血糖控制提供更精確的評估工具。
二、研究方法
本橫斷面研究利用隨訪數據探討GRI在T1D患者中的臨床價值。納入中南大學湘雅二醫院隨訪隊列中328例T1D患者（共681次隨訪數據），年齡>4歲，病程>3個月。排除貧血、近期併發症等干擾因素者。
數據收集
臨床指標：包括年齡、性別、糖尿病病程、體重指數（BMI）、胰島素方案。
實驗室檢測：HbA1c、空腹C肽（FCP）和混合餐耐量試驗（MMTT）後的2小時C肽（2hCP）水平。
CGM數據
所有參與者佩戴Freestyle Libre動態血糖監測（FGM）系統14天，每15分鐘記錄一次血糖值。根據定義的目標血糖範圍3.9~10.0 mmol/L，計算TIR、高於目標範圍時間（TAR）和低於目標範圍時間（TBR）。
TBR和TAR按血糖值分為兩級：1級TBR（Low）為3.0~<3.9 mmol/L，2級TBR（VLow）為<3.0 mmol/L；1級TAR（High）為>10.0~13.9 mmol/L，2級TAR（VHigh）為>13.9 mmol/L。其他CGM衍生指標包括MG、GMI、CV及血糖標準差（SD），CV和SD均為GV指標。
GRI計算
GRI包含兩個關鍵組分：低血糖組分（GRI-lo）和高血糖組分（GRI-hi），計算公式分別為「VLow+(0.8×Low)」和「VHigh+(0.5×High)」。GRI為兩者加權和：GRI=3.0×GRI-lo+1.6×GRI-hi。GRI範圍0~100（值越高風險越大）；並分5區（A~E）進行風險分層。繪製GRI二維網格圖直觀反映風險構成（橫軸GRI-lo，縱軸GRI-hi）。
統計學分析
採用線性混合效應模型分析GRI與HbA1c之間的關係，並使用相關性和聚類分析評估GRI對AGP七項關鍵指標的綜合反映。所有數據使用SPSS或R軟體分析，P<0.05被認為具有統計學意義。
三、研究證實GRI獨特價值，GRI+HbA1c完美互補
1、血糖控制現狀嚴峻
納入681份數據（n=328，171例患者接受1~7次隨訪），其中194例（59.1%）為女性，236例（72.0%）於兒童或青少年期發病，中位發病年齡10（6~18）歲，中位病程28（13~49）個月。
不足半數T1D患者達到血糖目標：僅40.1%患者HbA1c<7%，僅37.7%患者TIR>70%，僅35.4%患者CV<36%。
2、GRI分區揭示漸進性風險梯度
患者總體GRI中位值為47（33~69），主要分布於B區（27.2%）和C區（27.6%）。隨著GRI分區升高（A→E區）：
- 血糖控制惡化：HbA1c、MG、GMI、TBR、TAR、GRI-lo、GRI-hi及夜間低血糖頻率顯著上升；
- 胰島功能進行性下降（FCP及2hCP↓），血糖穩定性下降（CV↑）；
- 達標率驟降：HbA1c<7%者從GRI-A區的89.0%降至E區的17.6%，TIR>70%者從A區的100.0%降至E區的0%。
3、GRI vs. HbA1c：捕捉不同風險維度
GRI與低血糖/血糖波動性關聯更強（圖1）：
GRI與TBR呈中度正相關（r=0.37），而HbA1c與TBR僅呈弱負相關（r=-0.25）；
GRI與CV呈正相關（r=0.71），顯著強於HbA1c與CV的相關性；
GRI與TIR呈強負相關性（r=-0.90），TIR與TBR之間無相關性。
量化影響：
HbA1c與GRI呈正相關（r=0.53），二者關聯受到TBR和CV的影響：在相同HbA1c水平下，TBR每增加1%，GRI上升1.87（95%CI：1.72~2.01；P<0.001）；CV每增加1%，GRI增加1.94（95%CI：1.80~2.10；P<0.001）；TIR每增加1%，GRI降低1.44（95%CI：1.38~1.50；P<0.001）。
圖1. GRI與其他CGM指標、HbA1c之間的關係（1表示強正相關，-1表示強負相關）
4、GRI聯合AGP識別四大風險亞型
通過聚類分析（整合GRI和AGP七項參數TIR、VLow、Low、High、VHigh、GMI、CV），可識別出四組不同血糖特徵的患者亞群（表1）：
- 中危組（佔比最多）：77%患者TIR 50%~70%，GMI 6.5%~8%，中等高血糖、低血糖及CV風險，以輕度高血糖為主。
- 低血糖高危組：76.9%患者TIR 50%~70%，94.5%GMI<7%，低血糖風險極高，血糖波動最大，高血糖風險較低（主要是輕度）。
- 最佳血糖控制組：所有患者TIR>70%，GMI<7%，高血糖、低血糖及GV風險均較低，C肽水平最高。
- 高血糖高危組：所有患者TIR<50%，低血糖風險最低，以嚴重高血糖（VHigh）為主，伴中度GV。
表1. 根據聚類分析的四組間血糖及代謝參數比較
GRI的區分力：
四組間GRI水平差異顯著。在GRI二維網格圖中結合GRI-lo和GRI-hi，可清晰區分四組患者（圖2），判別準確率達94%。
圖2. GRI網格二維圖中四組患者分布情況
5、隨訪動態揭示GRI與HbA1c聯合監測價值
HbA1c<7%時：GRI升高，伴隨TBR、GRI-lo和CV升高（提示隱匿性低血糖風險）；HbA1c≥7%時：GRI升高，伴隨TAR、GRI-hi和SD升高（反映高血糖惡化）。
治療響應模式：
- HbA1c和GRI同步下降：伴隨TAR、SD降低和TIR升高，表明多維血糖控制全面改善；
- HbA1c穩定/升高但GRI下降，伴隨TBR和CV降低，提示低血糖風險降低；
- HbA1c穩定/下降但GRI升高，伴隨TBR和CV升高，預警血糖波動加劇和低血糖風險升高；
- HbA1c和GRI同步升高：伴隨TAR和CV升高、TIR顯著下降，血糖控制全面惡化。
四、GRI臨床價值及未來方向
本研究確證了GRI是評估T1D患者血糖控制的有效工具，其核心價值在於：1）彌補了HbA1c在識別低血糖風險和血糖波動方面的局限性，尤其擅長識別HbA1c達標患者的隱匿性風險；2）以單一指數整合CGM多維度信息，且與AGP關鍵參數強關聯；3）實現精準風險分層，GRI結合二維網格圖能有效區分具有不同臨床風險特徵（如低血糖高危、高血糖高危）的患者亞群；4）GRI與HbA1c聯合使用，可同時評估長期血糖控制水平（HbA1c）和短期血糖波動風險（GRI），為個體化治療提供全景視角，優化T1D管理策略。
未來研究需進一步探討GRI與糖尿病併發症的關聯，並開發基於機器學習的GRI治療反應預測模型，以推進精準糖尿病管理。
專家簡介
李霞 教授
中南大學湘雅二醫院
主任醫師 博士生導師
中南大學湘雅二醫院代謝內分泌科主任
中南大學湘雅醫學院內分泌與代謝病學系主任
國家代謝性疾病臨床醫學研究中心副主任
中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會常委
中華醫學會糖尿病學分會委員、1型糖尿病學組副組長
四大慢病重大專項首席專家；主持科技部重大研發計劃、國家自然科學基金等課題；
獲國家科技進步二等獎、湖南省青年科技獎等；湖南省衛生領域高層次人才；
長期從事糖尿病與免疫方面的臨床和基礎研究，成果發表在Nature Communications, Diabetes Care, STTT, J of Autoimmunity, Diabetologia，JCEM等雜誌, 共同牽頭制定首部《糖尿病分型診斷中國專家共識》、《中國1型糖尿病診治指南》、參與制定國際糖尿病聯盟等國內外指南和共識。
參考文獻：He BB, Liu ZZ, Xu RY, et al. Glycated hemoglobin is not enough: The role of glycemia risk index for glycemic control assessment in type 1 diabetes. World J Diabetes. 2025;16(6):104024. doi:10.4239/wjd.v16.i6.104024
