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病例報告
患者男性，44歲，因「咽痛1天」步入呼吸科門診就診。患者1天前出現咽痛，自覺發熱（體溫未測量），有吞咽困難，有口乾，有頭暈乏力，有聲音嘶啞，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無呼吸困難，無胸痛，無噁心嘔吐，無頭痛，無暈厥，無大小便失禁，無四肢肌力減退。
患者既往無體檢，否認既往慢性疾病史及用藥史，有長期煙酒史，否認疫區旅居史，否認藥物過敏史及家族史。
查體：體溫36.8℃，脈率81次/分，呼吸頻率18次/分，神志清，精神可，呼吸平，口唇無發紺，咽充血，雙側扁桃體2度腫大，左側梨狀窩可見黃色分泌物，頸靜脈無怒張，雙側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，心率81次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫，四肢肌力5級。
患者中年男性，急性咽痛發熱，查體發現「雙側扁桃體2度腫大，左側梨狀窩可見黃色分泌物」，首先考慮「急性咽喉炎」，結合近期新型冠狀病毒流行期，故予血常規、crp、電解質、血糖、新冠及上呼吸道病毒核酸檢測。建議患者轉耳鼻喉科門診進一步咽喉部檢查排除急性會厭炎等相關疾病，耳鼻喉科喉鏡檢查會厭無腫脹排除會厭炎，左側梨狀窩除了黃色分泌物外，可見異物殘留（具體不詳），予以取出，同樣診斷為「急性咽喉炎」，予左氧氟沙星針0.5g靜脈滴注抗感染，甲潑尼龍針40mg靜脈滴注抗炎治療。
患者實驗室檢查結果回報：血常規：白細胞8.22×10^9 / l，中性粒細胞百分比62.2%，血紅蛋白159g / l，血小板計數341× 10^9 / l，c反應蛋白（超敏）1.78mg / l，血清澱粉樣蛋白a<5.0mg / l；鉀3.95mmol / l，鈉140.0mmol / l，氯102.8mmol / l；葡萄糖19.27 mmol / l↑；新冠及上呼吸道病毒（含腺病毒、甲流病毒、乙流病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體）)核酸檢測均為陰性。
患者除了隨機血糖高外，其他輔助檢查結果都屬正常範圍，但此時患者出現大汗淋漓，人軟乏力加劇，並伴有頭暈，予轉診內分泌科門診，內分泌科門診測量血壓200/138mmhg，考慮「2型糖尿病、高血壓急症」收住入院。
因患者高血壓急症，予硝苯地平控釋片口服降壓，患者訴咽痛明顯，無法吞咽，飲水時即出現噁心嘔吐，並伴有頭暈加劇。即請耳鼻喉科會診，會診發現患者梨狀窩積液、聲帶閉合不全，考慮：食道、神經系統疾病可能，予頭顱磁共振檢查提示：腦梗死（腦幹，小動脈閉塞型），見圖1
圖1箭頭處為延髓梗死病灶（感謝本院影像科姜王妹主任提供影像圖片）
文獻複習
腦分為大腦、間腦、腦幹和小腦等部分，而腦幹上與間腦相連，下與脊髓相連，包括中腦、腦橋和延髓。內有神經核、上下行傳導束和網狀結構等。當延髓出現病變時可出現第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經麻痹。[1]
腦幹梗死多合併其他部位梗死，單純腦幹梗死較少見，好發於老年男性，最常見於高血壓患者，佔比為44.4%，其他危險因素有糖尿病（41.7%）、高血脂（38.9%）、冠心病（22.2%）、吸煙史（33.3%）、飲酒史（22.2%）。[2]
臨床表現有肢體運動障礙(63.9%)、構音障礙(43.6%)、頭暈(44.4%)、飲水嗆咳、吞咽困難(44.4%)、噁心嘔吐(33.3%)、肢體麻木(16.7%)、復視(16.7%)、意識障礙(13.9%)、視物旋轉(13.9%)、發熱(13.9%)、頭痛(13.9%)、耳鳴(11.1%)、抽搐(8.3%)、面部麻木(5.6%)、聽力下降(2.8%)[2]。當延髓梗死時可表現為吞咽困難、構音障礙、感覺減退、四肢麻木乏力、頭暈，因為感覺減退或倒錯的原因，人體往往對冷、熱刺激誤以為痛覺，延髓孤束核的缺血性病變嚴重者可導致呼吸驟停及心律失常甚至死亡。[3]
影像學：顱腦ct陽性率不足50%，建議早期行磁共振檢查。[4]
治療：吸氧、補液等維持生命體征穩定；控制血壓血糖；阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板聚集；他汀類調脂；營養保護腦神經、早期康復訓練及對症支持治療，對於發病時間4.5小時以內無禁忌症患者可行溶栓治療。[1]
預後：延髓梗死患者中預後良好65%，預後不良35%，有冠心病病史、吞咽困難、構音困難、病灶位於左側、多個層面者預後不良。[3]
病例總結
此病例為門診漏診病例，所幸的是及時發現及早治療，治療效果還是滿意的。但同時也得到一些經驗教訓。
①門診病人就診時間短，所擁有的資料有限，雖然是既往健康的患者也可能潛在嚴重疾病，我們要仔細查體，特別要注意患者生命體征及精神狀態，完善相關檢查項目；
②門診分診依據患者癥狀部位分診，有可能局部癥狀為全身疾病的局部表現，門診醫師需考慮人體系統性疾病的可能，及時請相關科室會診，排除非本專業疾病，經常出現本專業罕見病為其他專業常見病，可選擇更加完善的診療方案，利於患者預後。
陳俠
樂清市第三人民醫院呼吸與危重症醫學科 副主任醫師，中國防癆協會多學科診療分會委員，中國醫師協會健康傳播工作委員會成員，浙江省科普聯合會專家庫成員，科室教學秘書。
2019年上海中山醫院pccm參訪學員，2020年選派新冠定點醫院參與一線抗疫工作，2021年溫州醫科大學附屬第一醫院pccm介入呼吸病學單修學員，2023年天津醫科大學總醫院呼吸內鏡雲平台手術培訓班學員。
專著：《慢阻肺那些事兒》副主編，《應用呼吸生理學（第9版）》譯者；多篇論文在國家核心期刊發表；多篇文章在「醫脈通呼吸頻道」、「丁香園呼吸時間」、「胸科之窗」、「貓大夫醫學科普」、「肺部影像聯盟」、《健康博覽》等醫學專業公眾號、雜誌發表；擁有國家發明專利1項。
參考文獻：
1. 郝峻巍，羅本燕，等.神經病學.第9版[m].北京：人民衛生出版社，2024.3-183.
2. 李艷華. 36例腦幹梗塞患者臨床特點分析[d]. 遼寧:中國醫科大學，2011. doi:10.7666/d.y1893165.
3. 韓夢岩. 不同解剖部位延髓梗死臨床表現與預後分析[d]. 吉林:吉林大學，2024.
4. 呂祥龍，李鵬，陳道文. 急性腦幹梗死76例臨床分析[j]. 卒中與神經疾病，2012，19(4):211-213. doi:10.3969/j.issn.1007-0478.2012.04.005.
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