作者|黃小玲，梁志剛，周玲慧
單位|廣東省第二中醫院檢驗科
隨著科技的發展，大便常規也步入了自動化時代，相較原始的手工塗片鏡檢，極大減輕了工作負擔，且質效兼備。但ai識別技術是否真的就可以完全代替人工鏡檢尚待論證！儀器也會出現識別錯誤和漏檢等情況。
按照我國衛生行業標準ws/t662—2020《臨床體液檢驗技術要求》5.5.2實驗室應制訂手工複檢的規則，當我們複核儀器識別結果存疑時，需進行人工複檢，以確保結果的準確性。
患者，女，63歲，廣東陽江市陽西縣農民。因「髖關節病」於2024年7月14日入住我院骨一科。患者主訴右髖部疼痛，活動稍受限，行走及下蹲時疼痛加重，無噁心，嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。
入院後檢查：血常規結果:白細胞6.83×10⁹/l；嗜酸性粒細胞百分比8.1%↑（正常範圍為0.4%~8%）；嗜酸性粒細胞絕對值0.55×10⁹/l↑（正常範圍為0.02×10⁹/l~0.52×10⁹/l），其餘指標正常（見圖1）。
圖1 血常規結果
全自動糞便自動分析儀糞便常規檢測結果顯示：黃色、軟便;查見夏科雷登結晶及藍氏賈第鞭毛蟲包囊（見圖2），但形態並不清晰，需人工進一步複核。生理鹽水塗片法鏡下可見卵圓形的藍氏賈第鞭毛蟲包囊及夏科雷登結晶(見圖3)，經碘液染色後，包囊中間的核清晰可見，染成棕色(見圖4)，塗片經瑞氏-姬姆薩染色後油鏡下觀察，包囊結構更明顯，細胞核2~4個不等，染成紫紅色，胞質被染為淡藍色，軸絲清晰可見(見圖5)。
圖2 糞便常規結果
圖 3-1（未染色人工顯微鏡鏡檢拍攝400×）
圖 3-2（fa-280糞便儀圖片）
圖 4-1（碘染色400×）
圖 4-2（碘染色400×）
圖 5-1（瑞吉染色1000×）
圖 5-2（瑞吉染色1000×）
該例患者是廣東陽江市陽西縣農民，因髖部疼痛前來我院骨一科住院治療，經詢問得知患者7月13日到達廣州，次日辦理住院手續，發生居住點的改變（旅行史），7月15日糞便檢查查見藍氏賈第鞭毛蟲包囊及夏科雷登結晶，血常規結果顯示嗜酸性粒細胞偏高，檢驗人員立即致電臨床醫生，諮詢患者的相關病情，醫生告知：患者無腹痛、腹瀉等消化道癥狀。
該患者糞便性狀正常，鏡檢只查見藍賈包囊，並未檢出藍賈滋養體，一般感染包囊後多為無癥狀，滋養體期為急性感染期，主要表現為急性胃腸道癥狀。因此該患者考慮為賈第蟲無癥狀帶蟲者或賈第蟲慢性感染。
什麼是藍氏賈第鞭毛蟲？
藍氏賈第鞭毛蟲是一種寄生性腸道原蟲，主要寄生於人和哺乳動物小腸、十二指腸，可引起腹痛、腹瀉和吸收不良等癥狀。藍氏賈第鞭毛蟲呈全球性分布，在旅遊者中發病率較高，引起感染並造成腹瀉，故稱「旅遊者腹瀉」[1]。
藍氏賈第蟲鞭毛蟲的生活史簡單，包括滋養體和包囊兩個發育階段：
滋養體：呈縱切為半的倒置梨形，長約為9～21mm，寬5～15mm，厚2～4mm。兩側對稱，前端寬鈍，後端尖細，腹面扁平，背部隆起，一對細胞核位於蟲體前端1/2的吸盤部位。
滋養體有前、後側、腹側和尾鞭毛4對，均由位於兩核間靠前端的基體發出，1對前鞭毛由此向前伸出體外，其餘3對發出後在兩核間沿軸柱分別向體兩側、腹側和尾部伸出體外。1對平行的軸柱沿中線由前向後連接尾鞭毛，將蟲體分為均等的兩半，1對呈爪錘狀的中體（medianbody）與軸柱1/2處相交。鮮活蟲體藉助鞭毛擺動作活潑的翻滾運動[2]。
（圖片源於諸欣平，蘇川等.人體寄生蟲學.人民衛生出版社，2018:49.）
包囊：呈橢圓形，長8～14mm，寬7～10mm，囊壁較厚，與蟲體間有明顯的間隙。在碘染的標本內，可見未成熟包囊內含2個細胞核，成熟的含4個。胞質內可見中體和鞭毛的早期結構[2]。
傳染途徑：糞-口傳播，水源傳播是感染本蟲的重要途徑。
臨床表現
賈第蟲病臨床表現的嚴重程度不一，一般而言，約半數的暴露者可在無臨床癥狀的情況下清除感染，部分個體可無癥狀地排出包囊，剩餘的個體則表現為癥狀性感染[3,4]。
個體臨床表現可能取決於多種因素，包括分離株的毒力、寄生蟲載量及宿主免疫力。癥狀通常出現於7-14日的潛伏期之後，急性癥狀通常持續1-4周[5]。本案例患者無腹痛、噁心等消化系統相關癥狀，糞便鏡檢只見藍氏賈第鞭毛蟲包囊，未見滋養體，考慮為無癥狀帶蟲者或慢性感染。
賈第蟲病的治療
常用治療藥物有甲硝唑(天滴靈),呋嘴唑酮(痢特靈)、替硝唑[6]。巴龍黴素多用於治療有臨床癥狀的賈第蟲患者,尤其是感染本蟲的妊娠期婦女。除上述藥物之外，中藥苦參、百步、檳榔、烏梅、蛇床子、雷丸對藍氏賈第蟲有滅殺、抑制作用。
在日常的糞便顯微鏡檢查中，寄生蟲的鑒別多從大小，外形，內部結構以及流行病學史等方面入手，本案例中常需鑒別的幾種寄生蟲形態特點如下:
微小內蜓阿米巴包囊形態特徵：圓形，大小直徑5~10µm，成熟包囊有4個核，未成熟的為2個核，1核幾乎不見。其核沒有核周染色質粒，核仁較大。碘染以後大部分只能看到有2~4個黑點，外周光暈幾乎看不清（見圖6）。
圖 6-1（碘染色400×）
圖 6-2（碘染色400×）
人芽囊原蟲形態特徵：圓形或卵圓形，大小直徑6~40µm，多數為4~15µm，空泡型人芽中央有一個透亮的大空泡，外周一環形胞質，核數目1~4個不等（見圖7-1）。瑞吉染色後，核呈紫紅色（見圖7-2）。
圖 7-1（未染色400×）
圖 7-2（瑞吉染色1000×）
白細胞形態特徵：圓形，大小12~16μm，未染色前高倍視野下觀察，胞質充滿顆粒，胞核不易看見（見圖8），加稀乙酸可顯示核結構，經瑞吉染色後油鏡下觀察，清晰可見分葉核。
圖8（未染色400×）
藍賈包囊形態特徵：呈橢圓形，長8～14mm，寬7～10mm，囊壁與蟲體間有明顯的間隙，可隱約看到中間的軸柱，內含2~4個核（見圖9-1,9-2,9-3）。
圖 9-1（碘染色400×）
圖 9-2（未染色400×）
圖 9-3（瑞吉染色1000×）
隨著科技發展，自動化糞便分析儀的使用已經逐漸普及，替代了人工塗片的傳統方法，大大提高了檢驗工作的效率和準確性，而且降低了實驗室生物安全的交叉感染風險，但糞便分析儀在識別病理成分時也存在一定的假陽性率和假陰性率，必需嚴格遵守複檢規則，以避免漏檢或誤報，這就要求我們檢驗人具備紮實的基本功。
「檢以求真，驗以求實」是我們檢驗人的宗旨。檢驗人的價值，並非臨床醫生眼中只懂按儀器開關的操作者，而是體現在顯微鏡下尋找「隱形兇手」，並把結果及時反饋臨床的全過程。
點評專家：李冉 副主任技師 廣東省第二中醫院檢驗科
藍氏賈第鞭毛蟲病已被列為全球危害人類健康的10種主要寄生蟲病之一。藍氏賈第鞭毛蟲感染的實驗診斷方法主要有病原學檢查（糞便檢查、小腸液檢查、小腸活體組織檢查）、免疫學檢查（酶聯免疫吸附試驗、間接熒光抗體試驗、對流免疫電泳試驗）和分子生物學檢查；
最常用的檢查方法莫過於糞便常規檢查了，因為該方法成本低廉、操作簡便、易於實施，糞便樣本檢出藍氏賈第鞭毛蟲滋養體或包囊是確診藍氏賈第鞭毛蟲感染的依據。
自動化糞便分析儀檢測可提升工作效率，但仍需人工複核確認，各實驗室應制定相應複檢規則，並嚴格遵守，以免漏檢及錯報。同時作為檢驗工作者，要不斷夯實自己的基礎知識，方可迎接日常工作中的各種挑戰。
參考文獻
[1]connorba. sequelae of traveler's diarrhea: focus on postinfectiousirritable bowel syndrome[j]. clin infect dis. 2005,41 suppl8:s577-s586.
[2]諸欣平，蘇川等.人體寄生蟲學：第九版[m].北京：人民衛生出版社，2018：49.
[3]arakih, shimizu s, hayashi k, et al. acute acalculous cholecystitis causedby giardia lamblia[j]. internmed. 2017;56(13):1657-1662.
[4]dormondm, gutierrez rl, porter ck. giardia lamblia infection increases riskof chronic gastrointestinal disorders[j]. trop dis travel medvaccines. 2016;2:17.
[5]高翔,張峰,肖盟,等.慢性腎衰竭患者伴賈第蟲病1例[j].中國感染與化療雜誌,2016,16(06):792-793.
[6]張維維,李雅傑.藍氏賈第鞭毛蟲病治療的研究進展[j].熱帶醫學雜誌,2010,10(11):1356-1360.
