治療慢性腎病的方案大致分為3個方向：
- 支持治療（非免疫方案）
- 免疫調節
- 免疫抑制
不同的方案，用藥不同。為了讓大家對腎內科藥物有基本的認識，我們接下來詳細說說。
我們先說支持治療方案，常用藥包括RAS阻斷劑（普利/沙坦）、SGLT2抑製劑（格列凈類）、MRA（非奈利酮）。
1.
RAS阻斷劑
凡是名字中帶有「普利」或「沙坦」二字的藥物，均屬於RAS阻斷劑。
代表藥物（只列了部分）：貝那普利、依那普利、雷米普利、厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等
口服時間：早中晚固定時間均可，體位性低血壓患者可考慮睡前服藥；不受進餐影響，餐前餐後均可
特點：可使尿蛋白下降約50%或以上，數周~數月時間達到最大降蛋白效果。常用於IgA腎病、繼發性FSGS、高血壓腎病、糖尿病腎病等多種腎病類型
作用機理：側重於非免疫性治療，通過減輕腎小球內高壓、高濾過、抗纖維化等，降低尿蛋白，具有顯著延緩腎臟功能減退的作用，以及保護心血管
是否能停葯：視情況而定，部分患者終身使用；部分患者可停葯
禁忌：禁用於嚴重雙腎動脈狹窄、高鉀血症、懷孕女性
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
副作用：整體而言，安全性良好，長期應用副作用小。乾咳（主要見於普利類藥物，沙坦類一般不會）；可導致部分患者高鉀血症，高鉀的副作用在腎功能不全患者中更容易出現；低血壓；
注意事項：服藥期間患者必須定期隨訪監測血壓、血鉀、血肌酐；該藥用葯初期可能升高血肌酐，不要慌，這是正常現象，血肌酐升高30%以內無需停葯；用藥期間，女性請做好避孕
2.
SGLT2i
凡是名字中帶有「格列凈」三字的藥物，均屬於SGLT2i
代表藥物：達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等
口服時間：早上服用，餐前餐後均可
特點：可使尿蛋白下降30%或以上，數周到數月時間達到最大降蛋白效果。常用於IgA腎病、繼發性FSGS、糖尿病腎病等多種腎病類型
作用機理：側重於非免疫性治療，通過減輕腎小球內高壓高濾過等，降低尿蛋白，具有顯著延緩腎臟功能減退的作用，並且更能顯著降低心血管事件風險
格列凈類藥物起效機制總結▽
是否能停葯：視情況而定，部分患者終身使用
禁忌：透析患者
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
副作用：整體而言，安全性良好，長期應用副作用較小。脫水、尿路感染、酮症酸中毒等
注意事項：服藥期間患者一定要注意多喝水，保證充分的水分攝入，預防泌尿系感染；該葯同樣在用藥初期可能升高血肌酐，不要慌，這是正常現象，血肌酐升高30%以內無需停葯
3.
非奈利酮
非奈利酮屬於第3代鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA），注意，它不是激素。
口服時間：對早中晚沒有要求，固定時間，餐前餐後均可
特點：可使尿蛋白下降30%或以上，數周到數月時間達到最大降蛋白效果；常用於合併2型糖尿病的慢性腎臟病，也可用於IgA腎病等
作用機理：它通過阻斷鹽皮質激素受體（MR）過度激活，抑制炎症和纖維化，降低腎小球高壓和高濾過，降低尿蛋白，從而延緩腎病進展，還可以保護心臟，降低心血管事件風險
非奈利酮起效機制
是否能停葯：視情況而定，部分患者終身使用
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
禁忌：腎小球濾過率＜25ml/min/1.73 m2
副作用：整體安全性良好，需注意高鉀血症、低血壓
注意事項：與螺內酯、依普利酮相比較，非奈利酮的高鉀血症發生率較低，但用藥期間仍然需要警惕，應定期監測並由醫生根據血鉀水平調整藥物劑量
非奈利酮在體內經CYP3A4代謝，服藥期間避免吃柚子或柚汁
4.
安立生坦
安立生坦屬於內皮素受體拮抗劑（ERAs），既往用於肺動脈高壓的治療，現有部分專家將其用於IgA腎病等慢性腎病。
口服時間：可於空腹或進餐後口服，對早中晚沒有要求，固定時間服藥
特點：可使尿蛋白顯著下降，數周到數月時間達到最大降蛋白效果；目前主要用於經其他保守治療降尿蛋白效果不佳的IgA腎病
作用機理：安立生坦是一種內皮素受體拮抗劑（ERAs），內皮素-1與受體（ETA）結合後會導致血管收縮、血壓升高，促使炎症因子表達，損傷足細胞，加速腎臟纖維化，並最終導致蛋白尿和腎功能喪失。安立生坦可以阻斷內皮素與內皮素受體的結合，通過這種機制減少腎臟損傷，實現腎臟保護
是否能停葯：視情況而定
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
禁忌：中度或重度肝功能損害、腎衰竭患者
副作用：安立生坦整體不良反應相對較少，它的主要副作用是下肢水腫、貧血、低血壓，少見的嚴重不良反應是肝毒性。肝毒性可逆，服藥患者需注意監測谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、膽紅素和血常規、血壓，有問題及時與醫生溝通
注意事項：安立生坦有胚胎毒性、降低精子數量，備孕的男性/女性以及懷孕的女性都不建議使用，在開始治療前一定要排除懷孕的情況
我們接下來了解具有免疫調節作用的藥物，羥氯喹、布地奈德腸溶膠囊
5.
羥氯喹
羥氯喹屬於抗瘧葯，既往用於瘧疾，不過由於它存在多種免疫調節作用，也用於治療腎病。
口服時間：建議隨餐服用，減少胃腸不適
特點：用於IgA腎病、狼瘡腎炎等，可在RAS阻斷劑基礎上繼續降低50%尿蛋白，數周到數月時間達到最大降蛋白效果
作用機理：羥氯喹可通過多種機制，減少循環中免疫細胞活化和促炎症細胞因子產生，細胞內信號傳導等，減少IgA腎病免疫過度激活導致的致病性免疫複合物，減輕系膜細胞基質增多、腎小球硬化等病理損傷
是否能停葯：視情況而定，部分患者長期使用；部分患者可逐漸停葯
禁忌：視網膜病變
是否可以在懷孕哺乳期用藥：必要時可以
副作用：整體而言，羥氯喹安全性良好。眼睛方面的毒性是許多人最擔心的一點，羥氯喹確實可引起視物模糊，嚴重的可引起視網膜病變，甚至失明，不過，眼睛方面的總體發生率不高（4%），所以，需要使用羥氯喹的患者也不必過分擔心，做好眼科的檢查，評估適不適合服藥。尤其是需要長期使用羥氯喹（＞5-10年）的患者，注意定期查視網膜，羥氯喹引起的早期眼睛病變，及時停葯通常可逆
注意事項：服藥前檢查眼底有無問題；長期使用羥氯喹（＞5年）的患者，注意每年定期在眼科隨訪
6.
布地奈德腸溶膠囊
布地奈德腸溶膠囊，屬於腸道黏膜B細胞免疫調節劑，是全球首款IgA腎病對因治療藥物，預計今年將進入中國內地醫院
口服時間：每天16mg，最佳服藥時間是早晨7~8點，飯前1小時服用，需整個吞服下去，不可打開、碾碎、咀嚼
特點：用於IgA腎病。預計推遲尿毒症12.8年，可使尿蛋白下降30%或以上，該葯起效較慢，降尿蛋白高峰需至少6個月以上
作用機理：布地奈德腸溶膠囊通過特殊工藝將布地奈德靶向釋放於迴腸末端的黏膜B細胞（包括派爾集合淋巴結），調節B細胞活化和IgA+B細胞/漿細胞成熟和分化，減少半乳糖缺陷IgA1（Gd-IgA1）及其誘發的抗體產生，進而干預發病機制上游階段，延緩IgA腎病腎功能進展
是否能停葯：可停葯，1個療程是9個月，後續是否繼續使用需經醫生重新評估
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
禁忌：各種嚴重的活動性感染性疾病
副作用：整體而言，安全性較好，部分患者出現外周水腫、高血壓、痤瘡等副作用；感染、白內障、糖尿病、股骨頭壞死等嚴重副作用的發生風險相比傳統激素小很多
注意事項：使用期間要注意避免感染，耐賦康在體內經CYP3A4代謝，服藥期間避免吃柚子或柚汁
接下來我們了解具有免疫抑制作用的藥物，包括糖皮質激素和各種免疫抑製劑，它們通過不同作用途徑抑制過度活躍的免疫系統攻擊自身腎臟組織，這些藥物長期使用副作用較多，常用於病情比較急，或進展風險大的腎病患者
7.
糖皮質激素
通常簡稱「激素」
代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍
口服時間：最佳服藥時間是早晨7~8點；不受進餐影響，餐前餐後均可
特點：降尿蛋白效果強，常用於大量蛋白尿的腎病綜合征患者，微小病變、中高危原發性膜性腎病（膜性腎病激素不單用）、原發性FSGS、膜增生性腎小球腎炎、新月體腎炎、狼瘡腎炎，或是高進展風險的IgA腎病和IgA血管炎相關腎病（紫癜腎）、間質性腎炎等多種腎病類型
通常不用於蛋白尿較少的輕症腎病患者；對於腎臟活動性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者效果不佳
作用機理：側重於免疫性治療，具有強大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，快速控制腎臟炎症反應
是否能停葯：通常能停葯，半年~幾年不等
是否可以在懷孕哺乳期用藥：必要時可以
禁忌：禁用於病毒、細菌、真菌等活動性感染，高度肥胖、嚴重精神疾病的患者
副作用：各種感染、臉大、痤瘡、血糖血壓血脂升高、骨質疏鬆、白內障、青光眼、胃潰瘍、股骨頭壞死、失眠暴躁等；整體而言，長期大劑量應用該葯副作用較多，需謹慎權衡利弊
注意事項：除非極少數特殊情況，該葯不可突然停葯，減量方案需嚴格遵醫囑，否則可能造成各種嚴重激素戒斷癥狀；長期用藥期間，患者必須定期隨訪監測血常規、血壓、血糖、血脂、眼科、骨密度等。因用藥期間，免疫低下，尤其注意預防感染
8.
鈣調磷酸酶抑製劑
代表藥物：他克莫司、環孢素
口服時間：兩次服藥時間間隔12小時，餐前1小時或餐後2小時服藥
特點：可與糖皮質激素聯用，降尿蛋白效果很強，常用於激素依賴/反覆複發的微小病變、中高危原發性膜性腎病、原發性FSGS、瀰漫性或局灶增生性狼瘡性腎炎等多種腎病類型，以及腎移植患者的終身維持性用藥
通常不用於蛋白尿較少的輕症腎病患者；對於腎臟活動性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者效果不佳
作用機理：具有強大的免疫抑制作用
是否能停葯：除腎移植患者，一般能停葯，療程至少1~2年
是否可以在懷孕哺乳期用藥：必要時可以
禁忌：禁用於活動性感染患者
副作用：各種感染、血糖血壓血脂尿酸升高、高鉀血症、腎毒性
注意事項：該類型藥物對血葯濃度要求較高，濃度太高可能導致腎毒性發生，濃度過小可能達不到理想療效；服藥期間，不要吃柚子或柚子汁，可影響血葯濃度；患者定期隨訪監測血葯濃度、血壓、肝腎功能、電解質、血脂、血尿酸、血糖。因用藥期間免疫低下，尤其注意預防感染
9.
環磷醯胺
靜脈或口服：整個吞下，不要壓碎或咀嚼。早上給葯是首選，以確保全天充足的水分；不要在睡前服用
特點：可與糖皮質激素聯用，它的作用很強大，對付頑固性尿蛋白/反覆複發的患者效果很強，主要用於危重狼瘡腎炎、高風險的膜性腎病、激素依賴/反覆複發的微小病變型腎病、FSGS、嚴重的IgA腎病、新月體性腎炎等
通常不用於輕症腎病患者
作用機理：具有極強大的免疫抑制作用
是否能停葯：能停葯
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
禁忌：禁用於嚴重骨髓抑制、嚴重肝腎功能損害、活動性感染、嚴重骨髓移植、備孕懷孕（至少停葯3-6個月以上再備孕）
副作用：該葯屬於腫瘤患者的化療葯，副作用較多。副作用跟累積劑量（就是前前後後加起來的藥物用量）關係較大。骨髓抑制、感染、生殖毒性、不孕不育（累積量在6-8g內可能還好，對患者日後生育影響不大）、噁心、嘔吐、脫髮、出血性膀胱炎，當環磷醯胺累積劑量大於36g，可能誘發淋巴瘤和白血病
注意事項：很多人因為擔憂環磷醯胺毒副作用而恐懼使用，其實我們並不需要長期用這類藥物控制腎病，當環磷醯胺累積量較大時，醫生可選擇其他藥物接力。比如年輕患者擔憂生殖毒性，當環磷醯胺累積量超過6-8g時，醫生可用他克莫司等其他免疫方案。因此，該用用，也無需過度恐懼，對於一些病情嚴重的腎病患者，用得好，環磷醯胺是一個又便宜、效果又好的好葯
為了盡量減少膀胱毒性，服藥期間增加液體攝入量，多喝水。因用藥期間免疫低下，尤其注意預防感染
10.
霉酚酸酯
代表藥物：嗎替麥考酚酯
口服時間：早晚各一次，推薦空腹服藥（穩定的患者，可與食物一起服以減少胃腸不適反應）
特點：常用於III或IV型狼瘡腎炎，激素依賴抵抗和激素依賴的原發性FSGS病人，特發性/原發性免疫複合物介導的膜增生性腎病，以及部分IgA腎病、腎移植等
通常不用於蛋白尿較少的輕症腎病患者；對於腎臟活動性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者效果不佳
作用機理：具有強大的免疫抑制作用
是否能停葯：一般能停葯，療程至少1~2年
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
禁忌：禁用於懷孕和哺乳期，活動性感染
副作用：各種感染，尤其警惕卡氏肺孢子菌感染（遵醫囑服用甲氧苄啶磺胺甲惡唑）；骨髓抑制；轉氨酶升高；胃腸道反應等
注意事項：該葯沒有性腺毒性，不影響生育，但對胎兒有致畸性（備孕至少停葯6周），因此，服藥期間請注意嚴格避孕，定期監測血常規、肝功能。因用藥期間免疫低下，尤其注意預防感染
11.
來氟米特
口服時間：每日一次，不受進餐影響，餐前餐後均可
特點：可與糖皮質激素聯合，常用於治療狼瘡腎炎、IgA腎病、紫癜腎炎等
作用機理：來氟米特是具有抗增殖活性的異噁唑類衍生物，能抑制二氫乳清酸合成酶，通過抑制嘧啶的全程生物合成，從而直接抑制淋巴細胞（免疫細胞）的增殖和抗體分泌
是否能停葯：一般能停葯，療程1年以上
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
禁忌：禁用於懷孕和哺乳期，活動性感染
副作用：各種感染，脫髮（可逆）、皮疹、瘙癢、血壓輕度升高、噁心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉、背痛、體重減輕、乏力、白細胞減少等
注意事項：用藥期間注意監測肝功能。來氟米特有胎兒毒性，服藥期間注意避孕（如需備孕，可使用考來烯胺洗脫），用藥期間免疫低下，尤其注意預防感染
12.
雷公藤
代表藥物：雷公藤片、雷公藤多甙片、昆明山海棠片、昆仙膠囊、火把花根片
特點：中藥裡面具有免疫抑制的藥物，降尿蛋白效果較好，不容易引起感染，這是它相較於其他西藥免疫抑製劑的優勢
是否能停葯：視情況而定
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
副作用：生殖毒性，長期大劑量使用（超過3個月）可導致卵巢功能減退，月經不調、閉經、男性少精，不孕不育。可能有些患者覺得反正不想生了月經沒了沒關係，甚至有的還傻乎乎的認為月經太麻煩沒了更好，但對於較年輕的女性，生殖毒性不僅僅表現是閉經，卵巢功能衰竭、雌激素減少還可導致一系列類似於更年期提前的各種副作用，如心血管疾病風險增加、骨質流失、情緒問題、皮膚粗糙等
因此，雖然雷公藤降蛋白尿效果好，且沒有類似於其他免疫抑製劑導致嚴重感染這一明顯副作用，但它仍然不是可以隨隨便便用的葯，尤其是對於年輕患者，請找靠譜的醫生權衡利弊使用
我們接下來了解一下生物製劑，泰它西普、利妥昔單抗
13.
泰它西普
皮下注射：每周一次，皮下注射
特點：泰它西普屬於新型生物製劑，主要用於IgA腎病、狼瘡腎病，平均尿蛋白下降50%，數周到數月時間達到最大降蛋白效果
作用機理：泰它西普是一種重組人B淋巴細胞刺激因子受體-抗體融合蛋白，它可以同時結合Blys和APRIL來抑制B細胞和漿細胞異常活化，進而減少致病性IgA的產生，最終達到治療IgA腎病的效果
是否能停葯：能停葯，一個療程為24周
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
禁忌：不可用於患有嚴重活動性感染的患者，以及免疫應答嚴重受損的患者，比如低丙種球蛋白血症
副作用：常見的短期副作用為注射部位反應，比如瘙癢、皮疹、腫脹等，大部分可自行消退，長期副作用需警惕各種感染
注意事項：用藥期間需預防感染
14.
利妥昔單抗
利妥昔單抗屬於CD20單克隆抗體
靜脈輸液：1周~數月輸液一次，不同患者方案不同，每次靜脈輸液需要在醫院住院1天
特點：用於中危高危原發性膜性腎病，激素依賴/頻繁複發的微小病變和FSGS，狼瘡腎炎，ANCA相關小血管炎腎損害、膜增生性腎小球腎炎患者等，通常不用於輕症患者
作用機理：體液免疫反應是造成腎小球損傷的重要原因。利妥昔單抗專門攻擊B細胞表面的CD20分子，不影響別的細胞，可以耗盡外周血的B細胞，從而降低體液免疫反應
是否能停葯：能停葯，一個療程2~4次
是否可以在懷孕哺乳期用藥：不可以
副作用：短期的副作用主要體現是輸液反應，如頭痛、發熱等；長期副作用主要是各種感染
禁忌：有較嚴重的活動性感染，比如病毒複製活躍的乙肝、丙肝；患者處於嚴重的免疫低下的狀態；有嚴重的心力衰竭或者其他嚴重心臟病
注意事項：因用藥期間免疫低下，尤其注意預防感染
今天介紹的是腎病治療界的「扛把子」，此外，還有一些溫和的輔助降尿蛋白，保護腎功能的藥物，比如魚油，以及中成藥黃葵膠囊、黃芪等。
內容豐富，歡迎大家轉給需要的腎友們了解。
