有朋友跟華子說，他使用他汀類藥物控制膽固醇，但沒有達到理想值，那麼是應該增加藥物的劑量，還是應該增加其他降脂藥物聯合用藥呢，他拿不定主意。
華子告訴他，要先看降脂目標是多少，再看現在用藥的劑量是多大，用藥之後膽固醇降到了什麼程度，然後根據實際情況選擇加量或是加藥。不過從治療效果以及不良反應的角度來說，增加其他降脂藥物進行聯用的效果會更好一些。
一、膽固醇的目標是多少
在心腦血管疾病的預防中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平是重要的指標。華子會告訴需要預防心腦血管疾病的朋友，要忽略化驗單上的LDL-C正常參考值，因為那只是健康人的參考值，對於有疾病風險的人，要求會更低。
對於有「三高」慢性病的人，如果沒有發生過心腦血管疾病，LDL-C建議降到2.6mmol/L以下；已經發生過心梗、腦梗、冠心病等疾病者，LDL-C建議降到1.8mmol/L以下；如果想讓動脈粥樣硬化斑塊逆轉，那麼LDL-C降到1.4mmol/L左右比較理想。
二、他汀的「加6原則」
他汀對LDL-C的降低，量效關係並不是線性的。低劑量的他汀，對LDL-C的降幅大約為30%~50%，但是隨著用藥劑量翻倍，對LDL-C的降幅只會增加6%，這也稱為他汀的「加6原則」。
打個比方說，如果用5mg的瑞舒伐他汀可以把LDL-C降低40%，那麼10mg的瑞舒伐他汀對LDL-C降幅就是46%；20mg的瑞舒伐他汀對LDL-C的降幅則是52%。
但是隨著用藥劑量的增加，出現藥物不良反應的概率會大幅增加。也就是說，在使用大劑量他汀的時候，藥效增加的幅度較小而安全性的下降較大，得不償失。
三、藥物聯用的安全性
當使用他汀不能使膽固醇達標時，通常的做法是與膽固醇吸收抑製劑（如依折麥布、海博麥布等）、PCSK9抑製劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗）、英克司蘭等其他降脂藥物聯用。
膽固醇吸收抑製劑與PCSK9抑製劑，在與他汀聯用之後，有可能略微增加不良反應，出現轉氨酶升高與肌肉疼痛，但是與增加他汀劑量相比，藥物聯用的安全性更好，而且對LDL-C的降幅也更大。
所以現在控制血脂的常用方法，是以小劑量他汀為基礎與其他降脂藥物聯用，而不推薦使用大劑量他汀。
四、保留他汀的獲益更大
有人問華子，他汀的不良反應大，能不能停用他汀只用其他不良反應較小的藥物呢？華子回答說不行，因為他汀的作用不僅是降低LDL-C，還可以改善動脈內膜的代謝、有抗炎抗氧化的作用，還能使斑塊逆轉，降低心腦血管風險。
其他的降脂藥物，雖然也可以降低LDL-C，但降低心腦血管風險的作用還沒有充分的證據，所以目前來說他汀的作用還不能由其他藥物完全替代，只要沒有禁忌或是出現嚴重藥物不良反應，建議將他汀保留在治療方案中，獲益會更大。
總結一下，使用他汀後膽固醇沒有達標，增加其他降脂藥物聯合用藥比增加他汀劑量的治療效果更好，不良反應更低。只要沒有出現禁忌或是不耐受的情況，堅持使用他汀的獲益會更大。
藥物需在醫生指導下使用，對用藥有疑惑，請諮詢醫生或藥師。我是藥師華子，歡迎關注我，分享更多健康知識。
