延髓，是大腦核心區腦幹的最重要部分，其內含有呼吸、心跳、意識覺醒、吞咽等基本生命活動中樞，是維持生命最重要的神經結構，含有許多上下行走的神經傳導通路。也正是因為其重要且脆弱，包括延髓在內的整個腦幹區域在過去一直都被稱為手術禁區，延髓腫瘤安全切除可謂是「刀尖上行走」的高難神外手術，要做到完整剝離延髓腫瘤且不損傷腫瘤鄰近的神經功能結構，一方面極大考驗主刀醫生的技術水平，另一方面對於手術團隊以及相關的手術設備也提出了極高的要求。
日前，廣東省人民醫院神經外科周德祥團隊就成功為一名48歲女性實施了延髓巨大腫瘤切除手術。術後，患者各核心功能區保留完好，目前已康復出院。
在生命中樞上切除腫瘤
每一刀都事關患者生死
今年48歲的梁阿姨因近兩個月雙腳麻木，經過頭顱影像學檢查後發現：在其延髓至頸3髓內，竟有一個大小約7.2cm×1.8cm×1.8cm的巨大腫瘤。經介紹，梁阿姨來到廣東省人民醫院求醫。
延髓是呼吸和循環的中樞，是維持生命活動的重要部位，常常被稱為生命中樞。延髓一旦受損，後果不堪設想。廣東省人民醫院神經外科主任醫師周德祥介紹，像梁阿姨這樣全延髓-上頸髓髓內巨大腫瘤非常罕見，而且腫瘤涉及延髓全長及頸1-3高頸段頸髓，可能影響生命中樞、血管中樞、覺醒功能、後組顱神經功能、肢體運動感覺等重要功能，手術難度及手術風險均極大，甚至可能出現術中心跳驟停、術後呼吸心跳停止、昏迷、球麻痹（吞咽困難及飲水嗆咳）、高位截癱等嚴重併發症。但如果不做手術，任由腫瘤進展，肢體麻木的情況將進一步加重及範圍擴大，且逐漸出現肢體無力最終出現肢體癱瘓情況。此外，一旦腫瘤發展到影響正常呼吸、心跳的地步，極可能危及生命，而且隨著腫瘤進一步增大，手術難度及風險也會進一步增加。
患者手術前後增強mr比較，提示腫瘤完整切除，原受壓神經組織已明顯回位。
由於梁阿姨術前只有腳麻的癥狀，卻需要面臨著如此大的風險，對梁阿姨及家人都帶去了巨大的壓力。
周德祥團隊與梁阿姨及其家人進行了深入溝通，讓他們對病情、手術過程以及術後的恢復情況有充分了解。這不僅緩解了他們的緊張情緒，還使他們放下了心中的包袱，堅定了接受手術的決心。
精準手術方案保神經功能
6小時精雕細琢成功「拆彈」
如何在除瘤的同時保護梁阿姨的神經功能是手術的難點之一。
由於延髓及頸髓作為大腦與軀體四肢連接的主要通道，有著上行及下傳的神經纖維束，一旦橫斷纖維束將會造成難以恢復的神經功能損傷，為了儘可能降低對纖維束的損傷，保證梁阿姨術後神經功能完好，團隊決定採取後正中切開延髓及頸髓的方法，切開時對延髓及頸髓表面橫跨中線的血管進行松解遊離，牽到一側再切開，減少血管損傷及影響供血。
幸運的是，經過評估，梁阿姨的腫瘤屬於室管膜瘤，是一種低度惡性腫瘤，而且腫瘤與正常神經邊界相對清晰，有利於手術進行完全切除。
廣東省人民醫院神經外科鄭建濤告訴南都記者，室管膜瘤相較於膠質瘤，其與正常神經組織之間會存在一層膠質增生帶，嚴格按界面分離可以更好地保護神經功能。但隨著腫瘤的增大及壓迫，該邊界可能存在粘連，因此術中在遇到腫瘤與正常組織粘連明顯時，可予以瘤內切除部分腫瘤減壓，使周圍正常神經組織受壓減輕後，再進一步分離邊界，這樣才可以有效保護正常神經組織。同時按膠質增生界面分離可以有效減少腫瘤殘留及術中出血。
此外，相較於頸髓，延髓有著更多的神經核團，同時延髓還是生命中樞所在的位置，周德祥指出「按照常規，手術是要把整個腫瘤暴露出來的。」但是考慮到梁阿姨的腫瘤處於特殊結構，為最大程度減少延髓切開長度，減少損傷，團隊最終決定採取由下往上分離的方式進行手術，並通過顯微鏡傾斜的角度，在最大限度減少延髓段切開的同時，達到暴露腫瘤上極的效果，更好地保護延髓的功能。這種方式也對術者提出更高的要求，周德祥表示：「手術技巧在這個手術中顯得非常重要，術者要溫柔、細膩、耐心地分離，不能急躁，並在保持腦幹及頸髓原位狀態下手術，可減少神經組織損傷。」
終於，經過6小時的努力，團隊最終成功完整切除腫瘤並保護好瘤周重要結構，手術順利完成。術後梁阿姨轉入icu嚴密監控生命體征、血氧及延髓功能。
術後生命體征監測及腦幹-頸髓功能保護是守住手術勝利果實的關鍵，包括延遲拔除氣管插管、心電監測、甲強龍衝擊維持及每三天減半逐漸停葯、脫水等等。術後第三天，梁阿姨成功離線，能自己呼吸及進食，無吞咽困難和飲水嗆咳，肢體活動自如，逐漸下地行走，其中一側術前足部麻木癥狀已明顯好轉，沒有新增其他任何手術副損傷癥狀。
術後患者無需氣管切開及留胃管，自己進食，無吞咽困難，無飲水嗆咳，四肢活動好，能下地行走。
目前，梁阿姨已經成功出院，術後病理診斷為幕上室管膜瘤，由於腫瘤切除徹底，術後只需定期隨訪、複查即可。
這些小異常需要警醒
可能是顱內腫瘤前兆
據悉，顱內腫瘤病變一般比較隱匿，不會馬上出現危急癥狀。許多人在日常生活中對於頭暈頭疼、肢體發麻、視力下降等小異常不以為意，所以當檢查發現顱內腫瘤時，腫瘤已經長得特別大了，這個時候再進行手術，效果可能會大打折扣。
目前顱內腫瘤病因未完全探明，多是內外因素作用下導致基因突變引發，較為明確的外在危險因素是致癌物質與輻射，正常情況下，群眾只能通過定期檢查，做到早知道早治療。周德祥提醒，對於腦幹腫瘤，手術時機的選擇是非常重要的。早期腦幹腫瘤如果沒有較明顯癥狀且病灶不大、位置較深，這時腫瘤周圍正常組織比較厚，也並不適合手術。「因為進行手術要切開正常腦幹組織，病灶小且深時進行手術會切開較厚的神經組織，反而容易導致患者術後出現並髮狀。病灶小不宜手術，病灶過大手術風險高、併發症多，因此，對患者來說，及時做好病情評估是非常重要的。」
在就診方面，鄭建濤提醒，在日常生活中，有時候出現突發異常癥狀，如頭痛、說話不清楚、飲水嗆咳、肢體麻木，有存在腦血管疾病的風險，要及時到醫院急診就診；如果異常癥狀緩慢出現，則應該儘早到正規醫院神經內外科就診，一旦發現佔位性病變，及時到神經外科進行干預處理。
采寫：南都記者 王道斌 實習生 沈銳冰
通訊員 張藍溪 張誠斌
