一、引言
腔靜脈後輸尿管也稱環繞腔靜脈輸尿管，是下腔靜脈在胚胎期發育異常引起的。在泌尿外科領域，下腔靜脈後輸尿管是一種相對罕見的疾病，由於其解剖位置的特殊性，存在一定治療難度。然而，隨著醫學技術的不斷進步，後腹腔鏡輸尿管成形術為這類患者帶來了新的希望。手術具有安全、有效、創傷小、恢復快等優點，為下腔靜脈後輸尿管的治療提供了新的選擇。通過本文的分享，讓我們一起了解一下該手術的治療過程和操作技巧吧！
二、病情介紹
M女士今年，61歲，於25歲前結婚，配偶及子女體健，自述沒有高血壓、糖尿病、傳染病等病史。1年余前無明顯誘因下出現右側腰背部酸脹不適，癥狀呈陣發性，不劇烈，能自行緩解。1個月前腰痛癥狀加劇，於當地醫院就診，CT提示「右輸尿管上段擴張」，遂行右側輸尿管鏡檢查，術中發現右輸尿管上段迂曲，半硬質輸尿管鏡未能通過，術中右側輸尿管內留置D-J管。
為進一步診治，M女士來我院門診。查體發現右腎區有叩擊痛，CTU顯示下腔靜脈後輸尿管伴近端輸尿管擴張、腎盂積水，右側輸尿管內D-J管。閱CT、尿路造影考慮為下腔靜脈後輸尿管（圖1）。門診以「下腔靜脈後輸尿管」收入院。
圖1 CTU、尿路造影提示右輸尿管中上段環繞於下腔靜脈後方
三、治療過程
M女士於全麻下行後腹腔鏡右側輸尿管成形術：
（1）患者取左側卧位，於右側腋後線第12肋緣下切口 （約2.0 cm），彎鉗鈍性擴開腰背筋膜，達腹膜後間隙，食指鈍性分離，將腹膜向內側推開。
（2）經切口將可視腹膜後擴張器置入腹膜後間隙，注入空氣600 mL，擴張腹膜後腔隙。
（3）於右腋中線髂嵴上2 cm做第2切口，置 入10 mm Trocar套管，平第1切口上緣，於右肋緣 下、腋前線處分別做第3切口 （約1.0 cm），置入10 mm Trocar套管。CO2氣腹壓12-14 mmHg。
（4）清除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜；沿腰大肌前方遊離、顯露擴張的輸尿管、腎盂以及騎跨於輸尿管前方的下腔靜脈。松解輸尿管與下腔靜脈之間的粘連，遊離輸尿管至腔靜脈壓迫段遠端。於腔靜脈壓迫近端擴張輸尿管位置斜行離斷輸尿管，將遠端輸尿管或遠端腎盂及輸尿管自腔靜脈後方拖出至正常位置。
（5）縱行剪開遠端輸尿管斷端（約1.0 cm），與近端輸尿管切緣相近，4-0可吸收線先固定兩斷端的最高點及最低點，間斷縫合後壁後置入F6雙J管1條，然後間斷縫合。觀察無張力及成角，檢查無活動性出血後留置腹膜後引流管，退鏡，縫合切口。術後5天拔除引流管，痊癒出院。術後2個月經膀胱鏡完整拔除右側輸尿管內D-J管，複查CT右側輸尿管未見狹窄，右腎無積水。右腰痛癥狀未再發作。
四、疾病科普
腔靜脈後輸尿管也稱環繞腔靜脈輸尿管，是下腔靜脈在胚胎期發育異常引起的。在胚胎期，後主靜脈、下主靜脈和上主靜脈與下腔靜脈的發生有關，對靜脈的分支互相吻合形成靜脈環。靜脈環前面部分為後主靜脈腰段及其分支，後面部分為上主靜脈、下主靜脈及其分支。胚胎第12周時後腎從骨盆上升，穿過此靜脈環至腰部。正常情況下後主靜脈在上主靜脈出現時即退化萎縮。如果後主靜脈不萎縮而繼續存在，代替靜脈環的後面部分形成腔靜脈，輸尿管位於其後則形成腔靜脈後輸尿管。腔靜脈後輸尿管並非輸尿管發育異常，因此稱為「輸尿管前下腔靜脈」可能更為準確（圖2）。
圖2 腔靜脈後輸尿管
腔靜脈後輸尿管臨床上少見，發病率為0.13%，男性患者較多，臨床上男女比例約為2.8:1，常見於右側，內臟轉位及重複腔靜脈時可見於左側。腔靜脈後輸尿管由HOCHSTETTER於1893年在屍檢中首次描述，1940 年首次臨床診斷。BATESON等將腔靜脈後輸尿管分為Ⅰ型（低襻型）和Ⅱ型（高襻型）2型。Ⅰ型（低襻型）常見，佔90%左右，輸尿管於L3~4水平呈魚 鉤狀或「S」狀穿入下腔靜脈後方，在下腔靜脈與腹主動脈之間穿出。
下腔靜脈與脊柱間隙小，易產生梗阻癥狀。Ⅱ型（高襻型）少見，腎盂輸尿管移行處或部分腎盂橫行向左於L2-3水平至下腔靜脈後方，同樣在下腔靜脈與腹主動脈之間穿出，因下腔靜脈與脊柱間有右腎動脈，二者有一定的間隙，且腎盂部分較寬，故梗阻多數較輕，不需手術治療。有報道腔靜脈後輸尿管可並發蹄鐵形腎、對側腎畸形如腎發育不良、異位、積水、旋轉不良，先天性輸精管缺失、尿道下裂、多囊腎、腹膜後纖維化及隱睾等。
五、下腔靜脈後輸尿管的診斷
腔靜脈後輸尿管診斷主要靠影像學（IVP、CTU、MRU等）檢查。對右腰部酸脹、絞痛或伴血尿患者應先行B超篩查，如發現不明原因右腎、輸尿管擴張應考慮腔靜脈後輸尿管的可能。
（1）IVU是診斷腔靜脈後輸尿管的主要方法，影像表現為腎積水、輸尿管上段擴張向中線移位，典型者呈現S形或「魚鉤狀」影像。逆行尿路造影可全程顯示輸尿管，缺點為有創檢查。右側位片可見脊柱與擴張的輸尿管重疊，而中段輸尿管恢復在脊柱前方的正常位置，此點為重要徵象。
（2）CTU對病變結構的顯示接近人體的真實解剖，增強掃描也可以排除其他原因（腹膜後 腫瘤、異位血管等）導致的腎、輸尿管擴張積水。
（3）曲面重建技術（cerved projection reformation，CPR）將扭曲、重疊的輸尿管拉直伸展顯示在同一平面上，有利於觀察複雜、微小的病變。
（4）MRU可以清晰顯示輸尿管的走形特徵，病腎受損及積水程度，且無輻射，故認為是目前診斷腔靜脈後輸尿管較好的無創影像學方法，尤其適用於造影劑過敏、腎功能不全、孕婦及逆行尿路造影失敗的患者。
六、下腔靜脈後輸尿管的治療
開放手術輸尿管分離、切斷及再吻合曾經是治療本病的金標準。需要在腰部行一個較大的切口，以最大限度顯露手術視野，顯露下腔靜脈和其後的輸尿管，步驟複雜耗時長。
近年來，隨著科技的進步，腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快、切口美觀、療效確切等優勢，已取代開放手術。目前腹腔鏡治療腔靜脈後輸尿管的主要問題是較長的手術時間及相對較多的併發症。常見的併發症其一為腔靜脈損傷，一般由於分離腔靜脈或腔靜脈後輸尿管引起，一旦發生，立即用紗布壓迫止血，小的滲血可用此法止血，或者用5-0尼龍線縫扎。其二為輸尿管吻合口漏。
