在全球範圍內，剖宮產率持續上升，如美國所有的新生兒中有 32.2% 是剖宮產。儘管剖宮產在某些情況下可以挽救胎兒和/或母親的生命，但自 1996 年剖宮產率出現快速增長以來，沒有證據表明產婦或新生兒的發病率或死亡率隨之下降，這引起了人們對當代剖宮產率的重大關注。
對於某些臨床情況，如前置胎盤或子宮破裂，剖宮產是最安全的分娩方式。然而，對於大多數低危妊娠，剖宮產似乎會比陰道分娩帶來更大的產婦發病率和死亡率風險。
難產仍是初始剖宮產最常見的適應症。為規範第一及第二產程的管理，從而減少不必要的剖宮產，美國婦產科醫師協會（acog）於 2024 年 1 月發布了《第一及第二產程管理》的實踐指南。指南提供了產程的定義，以及在第一和第二產程時對難產處理的建議，旨在優化分娩管理，並協助評估難產剖宮產的指征。同時，該指南得到了美國母胎醫學會（smfm）的支持。
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產程和產程停滯
傳統上，動產被定義為出現導致宮頸擴張和/或消失的規律且痛性的子宮收縮。
第一產程是指從動產到宮頸完全擴張或擴張至 10 cm 之間的時間間隔。第一產程又分為潛伏期和活躍期。
第二產程是指從宮頸擴張到 10 cm 開始直至新生兒娩出。第三產程是新生兒娩出後至胎盤娩出。在不考慮產次的情況下，正常的產程潛伏期因人而異。
建議 1：
acog 建議將宮頸擴張至 6 cm 視為活躍期的開始（強烈推薦，中等質量證據）。
不應在宮頸擴張至少 6 cm 之前使用活躍期干預和活躍期停滯的標準。
產程延長是指產程比正常情況慢，而產程停滯是指儘管盡了最大努力的嘗試催產，但產程仍停滯。產程延長和停滯與不良產婦和新生兒結局的風險增加有關，因此需要認真辨認和積極處理。
需要注意的是，中華醫學會圍產醫學分會《正常分娩指南（2020版）》採納 2018 who 《正常分娩指南（2020版）》的推薦：以宮口擴張到 5 cm 作為進入活躍期的標誌。
建議 2：
acog 建議活躍期停滯的定義是：對於宮口擴張至少 6 cm 並伴有胎膜破裂的患者，儘管有 4 h 的充足宮縮或有 6 h 的使用縮宮素的不充足宮縮，但宮頸擴張無進展（有條件的推薦，低質量證據）。
建議 3：
acog 建議將第二產程延長定義為初產婦超過 3 h，經產婦超過 2 h。
應該採用個體化的方法來診斷第二產程停滯；當第二產程的時間超過這些參數時，建議綜合有關進展、可能影響陰道分娩可能性的臨床因素、討論現有干預措施的風險和益處以及患者個人偏好的信息（強烈推薦，高質量證據）。
建議 4：
如果儘管有足夠的宮縮、產力和時間，但是沒有胎兒旋轉或下降，可以更早的確定第二產程停滯（良好實踐點）。
建議 5：
acog 建議可以在任何產程時提供椎管內麻醉來緩解疼痛（強烈推薦，中等質量證據）。
一項系統綜述表明，無論是椎管內麻醉的類型（硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉）還是麻醉的時機都不會影響剖宮產的風險。
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第一產程難產的處理
已有很多研究探討了在第一產程時處理異常產程的各種策略。鑒於產程延長的已知風險，積極的分娩處理優於期待處理。這些策略可以在對已知風險進行討論後，根據患者的偏好等進行個性化選擇。
建議 6：
acog 建議對接受催產或引產的患者進行人工破膜，以縮短產程（強烈推薦，高質量證據）。
多項研究探討了破膜在自然分娩和引產中的應用，沒有一項隨機對照試驗表明破膜會增加臍帶脫垂的風險。多項研究表明，早期破膜的孕婦分娩間隔時間更短。有高質量的證據推薦將早期破膜作為產程的輔助手段，以減少分娩時間，而不增加剖宮產率或其他產婦或新生兒併發症。
建議 7：
acog 建議低劑量或高劑量縮宮素方案均可作為積極處理產程以減少手術分娩的合理方法（強烈推薦，高質量證據）。
當第一產程延長或停滯時，通常推薦使用縮宮素。與延遲給予縮宮素相比，早期給予縮宮素與分娩持續時間更短相關，且不影響整體剖宮產率。但需要進一步的研究來確定產程活躍期後停止縮宮素是否會降低剖宮產率。
目前的研究表明，在不同的縮宮素劑量方案中，產婦或新生兒的結局沒有顯著差異。因此，低劑量或高劑量縮宮素方案均是積極處理產程以減少手術分娩的合理方法。需要注意的是，縮宮素的最大劑量尚未確定。
多種非藥物支持性護理措施被認為有可能在難產時促進分娩進程，如持續的情感支持、花生球、水化作用、會陰按摩、水浸、針灸、走動和體位等。但由於在干預的類型和時機方面存在相當大的異質性，使得難以對它們進行系統的研究和給予推薦。
建議 8
acog 建議在活躍期延長或宮縮不能通過外部準確監測的胎膜破裂患者中使用宮內壓力導管，以確定宮縮是否充分（強烈推薦，低質量證據）。
破膜後，當有產程延長或不能充分監測宮縮時，經常使用宮內壓力導管。雖然沒有足夠數據來指導在難產的情況下使用宮內壓力導管，但當不能從外部監測宮縮頻率或強度時，宮內壓力導管可能是有用的，以允許使用縮宮素催產。
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第二產程難產的處理
建議 9：
acog 建議在宮口開全後開始用力（強烈推薦，高質量證據）。
研究數據支持一旦達到宮口全開後就開始用力，以避免第二產程延長以及延遲用力帶來的不良後果。儘管未在經產婦或未行麻醉的患者中研究延遲用力的影響，但應在這些患者中避免使用。
與枕前位相比，其他胎位會增加陰道分娩和剖宮產的風險。手法旋轉胎位已被認為是治療第二產程難產的一種方法，但在第二產程中進行手法旋轉的時機一直存在爭議。
在第二產程中將枕後位或枕橫位手動旋轉至枕前位可能與剖宮產率和手術陰道分娩率以及相關發病率的降低有關，沒有證據表明增加了產婦或新生兒的風險。
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產程停滯的處理
建議 10
acog 建議對活躍期停滯的患者進行剖宮產（強烈推薦，低質量證據）。
活躍期停滯：
活躍期停滯是初次剖宮產最常見的指征。在沒有其他產婦或胎兒分娩指征的情況下，一旦診斷出活躍期延長，在結合患者的偏好和價值觀的同時，應就可用的干預措施和潛在結果進行諮詢，從而為繼續試產與進行剖宮產的決策提供信息。但一旦診斷出活躍期停滯，就需進行剖宮產。
第二產程停滯：
第二產程停滯時應採用手術陰道產或剖宮產。提供手術陰道產的決定應由臨床醫生做出，需考慮到臨床醫生的培訓和技能、醫院環境、可用資源、患者偏好以及孕婦是否適合手術陰道產。
與剖宮產率的上升相比，當前手術陰道產率（負壓或產鉗）在過去 15 年中顯著下降。然而，比較手術陰道產和非計劃剖宮產的結果顯示，手術陰道產成功後，產婦發病率降低，而嚴重的新生兒發病率（如腦出血或死亡）無差異。
實際上，在嘗試過陰道手術產的患者中，不到 3% 的患者會轉為剖宮產。在第二產程時由訓練有素的有經驗醫生進行手術陰道分娩是一種可接受的替代剖宮產的安全方法。
剖宮產也是第二產程停滯的處理方法。但與第一產程剖宮產相比，第二產程剖宮產與產婦發病率增加相關。
總之，由具有適當技能的臨床醫生對經適當選擇的患者進行手術陰道產和剖宮產都是第二產程停滯的循證治療方法。
作者：歐陽振波
策劃：dongdong
題圖：站酷海洛
參考文獻
first and second stage labor management. clinical practice guideline no. 8. american college of obstetricians and gynecologists. obstet gynecol,2024,143:144-162.
