該病例由蘇州大學附屬第二醫院 神經內科尤壽江 副主任醫師 提供
臨床中，我們常常遇到這樣的困惑：面對急性腦出血（ICH）患者，腦出血後血壓升高是否影響預後？是否增加患者死亡和殘疾風險？腦出血後強化降壓是否能獲益？本期，尤邁培訓邀請蘇州大學附屬第二醫院神經內科尤壽江副主任醫師講授《腦出血急性期血壓管理》，結合經典病例及指南推薦，我們或許能找到答案！
典型病例
患者，男性，55歲，因「突發左側肢體無力麻木伴頭痛10小時」入院。
現病史：患者於10小時前在吃飯時突發左側肢體無力，麻木，伴頭痛，摔倒在地，伴小便失禁，無噁心嘔吐，無意識喪失。
既往史：有「高血壓」病史10餘年，曾口服「苯磺酸氨氯地平、倍他樂克」治療，近期未服藥，不規律監測血壓，吸煙史40年，每天1包，否認糖尿病、心臟疾病史。
入院查體：BP 220/150mmHg, 神志嗜睡，右側瞳孔2.0mm, 對光反射靈敏，左側義眼，言語不清，伸舌左偏，左側上下肢肌力0級，左側肢體感覺減退，右側肢體肌力5級，左側巴氏征陽性。
輔助檢查：頭顱CT示右側丘腦出血破入腦室
診斷：1.右側丘腦出血 2.高血壓病
圖1急診頭顱CT：右側丘腦腦室出血
圖源：課程截圖（由授課專家提供）
病例總結
Ø 高血壓是腦出血最常見和最重要的病因
Ø 腦出血後急性期血壓顯著升高
1、腦出血後血壓增高是否影響預後？是否增加患者死亡和殘疾風險？
腦出血後血腫擴大很常見，早期血腫擴大見於20%-30%的患者。血腫擴大增加患者死亡和殘疾的風險。2004年Stroke雜誌上的研究表明，腦出血急性期最大的收縮壓和早期血腫擴大顯著相關，收縮壓高於150mmHg顯著增加血腫擴大的風險。
圖源：參考文獻1
2004年Hypertension雜誌上的薈萃分析，匯總腦出血後血壓水平和腦卒中患者預後的相關研究，結果分析在腦出血患者中，急性期血壓增高顯著增加患者的死亡或殘疾的風險。
圖源：參考文獻2
2、腦出血後強化降壓是否能獲益？是否有效？
2013年發表在新英格蘭醫學雜誌，INTERACT 2研究是探討腦出血後早期強化降壓的安全性和有效性大樣本的隨機對照研究。納入2839例發病6小時的腦出血患者，隨機分為強化降壓組-收縮壓小於140，對照組收縮壓小於180。主要結局：90天死亡或殘疾（mRS3-6）。
圖源：參考資料3
強化降壓組90天死亡或殘疾52%，對照組55.6%，強化降壓有降低死亡或殘疾的趨勢，接近有統計學差異 P=0.06。次要終點事件-90天mRS評分有序變數，強化降壓顯著降低死亡或殘疾風險，有統計學差異 P=0.04。
圖源：參考資料3
包括早期癥狀惡化、再出血、缺血性卒中及冠心病在內的不良事件，兩組比較均無統計學差異---強化降壓安全。
結論：腦出血急性期早期強化降壓安全，能夠改善患者預後。
3、腦出血早期血壓管理——指南推薦
2022年5月17日，Stroke雜誌在線刊登了美國心臟協會/美國卒中協會（the American Heart Association/American Stroke Association）發布的《自發性腦出血患者管理指南（2022版）》指出，多數急性期ICH患者存在血壓升高表現，血壓升高與血腫擴大等不良預後相關。ICH急性期合理控制血壓非常重要。指南推薦如下（表1）。
表1 ICH急性期降壓推薦
圖源：參考文獻4
總結
1.腦出血急性期血壓增高增加患者不良預後和死亡風險，增加血腫擴大風險。
2.隨機對照研究主要結果表明早期平穩強化降壓安全,能改善患者預後,降低血腫擴大。
3.指南推薦腦出血早期持續平穩降壓。
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參考文獻
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