新型冠狀病毒感染疾病（coronavirus disease 2019,covid-19）相關肺炎常見的胸部ct表現為磨玻璃影和實變區，提示雙側、外周和基底顯著分布。而在新冠大流行期間對磨玻璃影的鑒別診斷中不能忽視，了解covid-19肺炎與其他病因的鑒別診斷和影像學差異非常重要，下面我們一起通過病例來進一步了解。
病歷資料
患者，男，41歲，因呼吸急促、咳嗽和發熱於急診科就診。
患者自述呼吸急促和咳嗽約一個月，近日加重，並出現發熱；近兩個月有便血，同時體重減輕了10公斤。患者無吸煙史，1個月前的結腸鏡檢查診斷為克羅恩病，並開始口服布地奈德治療。
入院時，患者體溫為38.3˚c，脈搏105次/分，血壓為120/75mmhg，氧飽和度為（spo2）85%。呼吸系統檢查可聞及雙側干啰音。
實驗室檢查結果如下：白細胞計數(wbc): 6910/mm3，淋巴細胞計數:1220/mm3，中性粒細胞計數：5430/mm3，血紅蛋白(hb)：11.5g/dl，c反應蛋白(crp)：126 mg/l，d-二聚體：1.59mg/l，鐵蛋白：＞1675 ng/ml，肌鈣蛋白：6.6 mg/l。肝腎功能檢查結果無明顯異常。
ct顯示雙肺瀰漫性磨玻璃影，右上葉更為明顯；左下區雙肺局灶性實質密度差異明顯；空氣囊腔和隔旁肺氣腫在右側更為明顯(圖1)。雖然患者的影像學表現與covid-19肺炎相符，但相繼進行兩次逆轉錄-聚合酶鏈反應(reverse transcription-polymerase chain reaction,rt-pcr）檢測，結果均為陰性。
圖1 患者ct結果
患者因疑似covid-19住院，開始吸氧、法匹拉韋、低分子肝素、潑尼松龍和左氧氟沙星治療。患者住院第4天，艾滋病毒（hiv）抗體檢測結果呈陽性，其發熱不能緩解，疑為肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,pcp)，由傳染病科給予甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑治療。隨後患者被轉到設有傳染病門診的健康中心，進行巨細胞病毒免疫球蛋白g (cmv igg)抗體檢測，結果為陽性，其cmv dna水平為119432 genomes/ml。至此，該患者作為新診斷的hiv和cmv陽性患者接受治療。
病例討論
covid-19的明確診斷是基於rt-pcr檢測結果陽性。但有時會出現rt-pcr檢測結果陰性但胸部ct結果提示covid-19的病例，需進一步鑒別診斷。如本例患者因crp、鐵蛋白、d-二聚體水平高，ct示雙側磨玻璃樣影，結合臨床表現而疑似covid-19入院，卻未從covid-19治療中獲益。因此，對於疑似covid-19卻未從對應治療中獲益的患者，在鑒別診斷中考慮是否存在免疫抑制情況和其他病毒性肺炎非常重要。
病毒性肺炎與非病毒性感染和炎症性疾病的影像學表現通常存在重疊。因此對covid-19的影像學鑒別診斷存在一定難度。
如本例的巨細胞病毒肺炎常見於免疫抑制患者，胸部ct表現為雙肺散在或瀰漫性分布的不規則磨玻璃影，而covid-19的ct表現則更具異質性和局灶性外周分布。
禽流感病毒(h5n1、h7n9)肺炎ct表現一般為雙側ggo伴實變影或實變影，可同時分布於肺部中心區或周圍區，胸腔積液多見(33%～55%)，病灶內可出現空洞。covid-19影像上病灶多分布於肺外帶，胸腔積液及空洞少見，藉助上述特點及臨床表現和流行病史可鑒別。
此外，真菌感染也可累及肺部，例如，由肺孢子菌引起的pcp是最常見的機會性感染之一，尤其嚴重影響免疫功能受損的患者。隨著人類免疫缺陷病毒/艾滋病（hiv/aids）的廣泛流行，pcp的發病率也增加。hiv相關pcp主要表現為發熱、乾咳、氣短。pcp和covid-19的臨床癥狀和體檢結果相似，在兩種情況下，典型的雙側肺上葉均可見瀰漫性磨玻璃影和空氣囊腔。這兩種疾病可以共存，pcp患者有可能被誤診為covid-19，反之亦然。
除了感染，隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,cop)也考慮在covid-19的鑒別診斷中，兩者常見的影像學表現都可見磨玻璃影，同時約五分之一的cop和covid-19病例中可見反暈征(rhs)。cop影像學的典型表現為胸膜下及支氣管血管束旁分布的斑片狀磨玻璃影、雙肺基底部的實變、小葉間隔增厚、支氣管壁增厚及結構扭曲，約半數患者可出現小葉中央型結節或邊界不清小結節影。病變有遊走性特點，可出現胸腔積液及縱隔淋巴結腫大。而covid-19肺炎影像上小葉中央型結節、胸腔積液及縱隔淋巴結腫大較少見，與隱源性機化性肺炎不同。
結語
covid-19可能與其他肺炎的影像學結果相混淆，結合流行病學史，考慮患者的合併症和免疫抑制狀態，進行仔細鑒別診斷具有重要意義。
參考文獻：
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