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多發轉移高瘤負荷mHSPC患者接受阿帕他胺為基礎的方案治療，PSA水平快速、深度降低，療效顯著。
文中病例選自煙台毓璜頂醫院阿帕他胺治療真實世界研究，該研究入組41例患者，其中31例為轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，接受阿帕他胺+雄激素剝奪治療（ADT）治療後，前列腺特異性抗原（PSA）下降≥90%中位時間僅為1.3個月（TITAN研究中PSA下降≥90%中位時間1.9個月），患者骨痛緩解非常迅速。
本文病例一為老年高瘤負荷mHSPC（T3aN1M1b），GLeason評分9分，全身多發轉移，接受戈舍瑞林+阿帕他胺+地舒單抗治療，用藥30天後複查PSA從874 ng/ml降到3.4 ng/ml，PSA降幅超過90%，用藥3個月後，PSA降到0.2 ng/ml以下，整體安全性良好，目前繼續隨訪中。病例二為老年男性患者，確診為高瘤負荷mHSPC（T4N1M1b），GLeason評分9分，接受戈舍瑞林+阿帕他胺+地舒單抗治療，用藥2個月後，PSA降到0.2 ng/ml以下，5個月PSA降到0.02 ng/ml以下繼續隨訪中。期間出現皮疹，但干預後約1個月得到有效緩解。
病例一回顧：高瘤負荷mHSPC
▌病史資料
患者為71歲老年男性，於2022年3月30日入院，2周前查體發現PSA達711ng/ml，當前PSA為874ng/ml（2022年3月30日），前列腺MRI檢查提示前列腺異常信號，高度懷疑前列腺癌；雙側腹股溝區及雙側髂血管周圍多發增大淋巴結顯示；骨盆骨質信號不均，建議ECT檢查初外轉移。
▌診療經過
根據前列腺MRI檢查結果於2022年3月31日做B超引導下經會陰前列腺穿刺活檢術，穿刺結果GLeason評分9分；
ECT檢查結果：全身多發轉移，轉移灶大於10處；
▌疾病診斷
患者確診為高瘤負荷mHSPC（T3aN1M1b）；
▌治療方案
戈舍瑞林10.8mg+阿帕他胺240mg/qd+地舒單抗120mg，阿帕他胺使用時間2022年4月11日；
▌療效評估
2022年5月11用藥30天複查PSA：從874 ng/ml降到3.4 ng/ml，PSA降幅超過90%；
繼續隨訪PSA、用藥3個月，PSA降到0.2 ng/ml以下，繼續隨訪中；
圖1 PSA變化
病例二回顧：
高瘤負荷mHSPC，皮疹處理
▌病史資料
71歲，老年男性，尿頻3月、發現盆腔佔位7天，門診以「前列腺惡性腫瘤」2022年2月28日收入院，PSA：915ng/ml
▌診療經過
7天前外院MR顯示：盆腔內巨大佔位，考慮前列腺癌合併侵犯膀胱、雙側精囊腺、直腸；右側盆腔側後方佔位伴周圍肌肉侵犯，考慮轉移瘤；盆腔內及雙側腹股溝區多發增大淋巴結，多發骨異常信號考慮轉移；
2023年3月31日穿刺結果GLeason評分9分；
ECT檢查結果：雙側股骨上段、左側坐骨、左側骶骼關節及左側第9後肋可見異常放射性濃聚；
▌疾病診斷
患者確診為高瘤負荷mHSPC（T4N1M1b）；
▌治療方案
戈舍瑞林10.8mg+阿帕他胺240mg/qd+地舒單抗120mg阿帕他胺使用時間2022年3月16日；
2022年4月20日，患者用藥34天複查PSA結果：從915 ng/ml降到1.09 ng/ml，PSA降幅超過90%，達到PSA90 ng/ml；
▌療效評估
隨訪PSA用藥2個月，PSA降到0.2 ng/ml以下，5個月PSA降到0.02 ng/ml以下繼續隨訪中；
圖2 PSA變化
患者家屬6月6日反饋患者後背及下肢出現皮疹10餘天，剛開始較少，2天前明顯增加，有瘙癢感。
根據皮疹分級，該患者皮疹升級為三級，處理方案為：口服西替利嗪（早1片）±依巴斯汀（晚1片）+外用糠酸莫米松乳膏（艾洛松），一周後無減輕，改為10mg潑尼松bid+外用糠酸莫米松乳膏，兩周患者皮疹減輕，潑尼松劑量遞減逐步停葯+外用糠酸莫米松乳膏，一個月後皮疹完全緩解，停用潑尼松及糠酸莫米松乳膏。目前患者仍在持續隨訪中。
病例分析
病例一為老年高瘤負荷mHSPC（T3aN1M1b），GLeason評分9分，全身多發轉移，轉移灶大於10處，腫瘤負荷是決定mHSPC患者預後和治療方案選擇的關鍵因素，高瘤負荷mHSPC患者進展至去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）的時間和OS都明顯更短，需要積極治療。患者接受戈舍瑞林+阿帕他胺+地舒單抗治療，用藥30天後複查PSA從874 ng/ml降到3.4 ng/ml，PSA降幅超過90%，用藥3個月後，PSA降到0.2 ng/ml以下，目前繼續隨訪中。提示阿帕他胺可為高瘤負荷mHSPC帶來獲益，且安全性良好。
病例二為老年男性患者，以「前列腺惡性腫瘤」收治入院時，PSA為915ng/ml，患者確診為高瘤負荷mHSPC（T4N1M1b），GLeason評分9分，雙側股骨上段、左側坐骨、左側骶骼關節及左側第9後肋可見異常放射性濃聚，患者接受戈舍瑞林+阿帕他胺+地舒單抗治療，患者用藥34天複查PSA，從915 ng/ml降到1.09 ng/ml，PSA降幅超過90%，達到PSA90。用藥2個月，PSA降到0.2 ng/ml以下，5個月PSA降到0.02 ng/ml以下繼續隨訪中。3個月後，患者出現三級皮疹，經過對症處理後，一個月余患者皮疹完全緩解，目前持續隨訪中。提示醫生和患者，應從輕度皮疹開始積極干預，提高患者重視程度，如遇不適立即就診，避免繼發嚴重皮疹，但整體可防可治。
▎專家點評一：高瘤負荷mHSPC患者，可從阿帕他胺中獲益
文中兩例病例均為高瘤負荷mHSPC患者，其特點是多發轉移，前列腺癌一旦出現轉移，疾病進展及死亡風險大大提高。具體的研究顯示，對於發生遠處轉移的前列腺癌患者，5年相對生存率降低至30%，中位無進展生存期（PFS）僅為未轉移患者的一半[1,2]。腫瘤負荷是決定mHSPC患者預後和治療方案選擇的關鍵因素，高瘤負荷mHSPC患者進展至CRPC的時間和總生存期（OS）都明顯更短，其治療目標是延長疾病進展為CRPC的時間，進而延長OS。
TITAN研究顯示，阿帕他胺作為新型雄激素受體抑製劑，可以顯著推遲mHSPC患者疾病進展，降低死亡風險，且不增加額外的不良事件負擔。同時，TITAN研究也證實了阿帕他胺方案對「所有類型」mHSPC患者獲益，包括新診斷的高低瘤mHSPC及既往有過治療仍處於mHSPC階段的患者[3]。TITAN研究中，OS的亞組分析顯示，阿帕他胺對各種類型的mHSPC患者均可帶來明顯甚至顯著的治療獲益。其中，阿帕他胺可顯著降低高腫瘤負荷患者30%的死亡風險，顯著降低低瘤負荷患者48%的死亡風險，對於初診僅有骨轉移的患者阿帕他胺可顯著降低50%的死亡風險。
因此，以阿帕他胺為基礎的治療方案，是兩例高瘤負荷患者適合的治療方案。研究提示，PSA最低值越低，疾病PFS越長，進展為mCRPC的風險越低，生存獲益越大。患者在使用以阿帕他胺為基礎的治療方案後，PSA降幅均超過90%，提示以阿帕他胺為基礎的治療方案是延緩mHSPC進展的良好選擇。
▎專家點評二：阿帕他胺具有穩定可靠的安全性數據，但要提高患者自我管理意識
從臨床研究數據上看[3]，在不良事件（AE）數據上，阿帕他胺整體上並沒有增加患者治療相關不良事件（TEAE）的發生率，無論是整體的AE發生率或是3至4級AE發生率，阿帕他胺均與對照組保持一致。阿帕他胺常見的AE如皮疹等更多為1-2級，表明阿帕他胺有較好的安全性。在長期的隨訪中也觀察到，阿帕他胺治療未增加患者生活質量下降的風險。
表1 阿帕他胺不良事件
文中病例一用藥後整體安全性良好，但病例二出現了三級皮疹，但經過處理整體可控。阿帕他胺和N-去甲基阿帕他胺的暴露量與皮疹、體重減輕具有顯著的相關性，通過減量有可能使皮疹得到有效控制；相關研究提示[4]，阿帕他胺組約21%的患者因AE進行了劑量調整，日均劑量為209mg，劑量調整不影響APA及其活性代謝物的血葯濃度；為管理不良事件而降低劑量/中斷給葯預計不會降低阿帕他胺的療效。
回顧患者皮疹發生的經歷，其實是可以避免發展為三級的。初始發生輕度瘙癢、些許皮疹時，患者並未在意，繼而繼發為三級皮疹。這提示臨床醫生和患者，任何級別皮疹都不能忽視，應提高患者教育和重視程度，從輕度開始積極干預，及早干預，避免繼發嚴重皮疹。
病例提供專家介紹：
吳吉濤 教授
煙台毓璜頂醫院
煙台毓璜頂醫院泌尿外科主任、大外科行政副主任，
醫學博士，主任醫師，碩士研究生導師，
泰山學者青年專家，
中國醫師協會男科青年委員，
山東省醫學會泌尿外科分會青年副主任委員，
山東省醫學會器官移植學會青年副主任委員。
主持國家自然科學基金面上項目2項，山東省衛計委、科技廳科研基金項目5項，獲得中華醫學會科技進步三等獎1項，獲得山東省科技進步二等獎兩項，發表SCI論文30餘篇，
2016年-2017年在美國泌尿外科專業排名第一的克利夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）作博士後訪問學者1年，
主攻泌尿外科機器人微創手術和前列腺癌、腎腫瘤的診治。
點評專家一介紹：
齊琳教授
中南大學首屆「湘雅名醫」教授、主任醫師、博士研究生導師
中南大學泌尿外科研究所所長
中華醫學會泌尿外科分會副主任委員
中華醫學會泌尿外科分會激光學組組長
衛健委國家臨床重點建設專科學術帶頭人
中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會常務委員
國家衛健委泌尿外科醫師准入專家委員會湖南專家組組長
湖南省醫學會泌尿外科學專業委員會主任委員
湖南省醫學會泌尿外科專業委員會腫瘤學組組長
湖南省抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會主任委員
湖南省泌尿外科疾病醫療質量控制中心主任
2015年「吳階平泌尿外科醫學獎」獲得者
2019年中華醫學會泌尿外科分會「華佗獎」獲得者
中南大學泌尿外科研究所所長
《國際泌尿系統雜誌》主編、《現代泌尿外科雜誌》副主編、《中華泌尿外科雜誌》常務編委
點評專家二介紹：
王少剛教授
主任醫師、博士生導師
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科主任
中華醫學會泌尿外科學分會常務委員
中國老年醫學學會泌尿外科分會會長
中國醫學裝備協會泌尿外科分會副會長
中國醫師協會畢業後教育泌尿外科專業委員會副主任委員
中國醫師協會醫學機器人醫師分會常務委員
中國抗癌協會腔鏡與機器人外科分會常務委員
湖北省醫學會男科學分會主任委員
湖北省醫學會泌尿外科分會候任主任委員
湖北省醫師協會泌尿外科分會副主任委員
湖北省泌尿外科微創治療臨床醫學研究中心主任
武漢醫學會機器人與腔鏡外科分會主任委員
參考文獻：
[1]Jemal A,Siegel R,Xu J,Ward E.Cancer Statistics,2010.CA:A Cancer Journal for Clinicians.2010;60(5):277-300.
[2]Ross RW,Xie W,Regan MM,et al.Efficacy of androgen deprivation therapy(Adt)in patients with advanced prostate cancer:Association between Gleason score,prostate-specific antigen level,and prior ADT exposure with duration of ADT effect.Cancer.2008;112(6):1247-1253.
[3]Feng FY,et al.ASCO-GU oral present 2020;abstract 5535.
[4]Perez-Ruixo C,et al.Clin Cancer Res.2020;26(17):4460-4467
*此文僅用於向醫學人士提供科學信息，不代表本平台觀點
