2022年11月23日，國家衛健委印發《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》（以下簡稱《規定》）。
根據國家衛健委數據，2021年，約70%的三級公立醫院開展了日間手術，對努力縮短患者住院和手術的等待時間、提高醫療服務效率，緩解患者「住院難」和「手術難」問題做出有益探索。
其中，浙江、上海開展的日間手術佔比明顯高於其他省份。各地出現了以中南大學湘雅醫院、四川大學華西醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院等為代表的標杆醫院。
自從原國家衛計委印發《關於印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛醫發〔2015〕2 號），推行日間手術為代表的日間醫療模式，上升為國家醫療政策。
通知指出，醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術。
此後，在有關公立醫院綜合改革的文件中，「日間手術」的身影頻頻出現。
國家衛健委陸續制訂了日間手術推薦病種、日間手術病種手術操作規範等一系列文件。2022年2月， 《國家衛生健康委辦公廳關於發布日間手術推薦目錄（2022 年版)》涉708術式。
但高速發展背後也有隱憂：對日間醫療的質量管理缺乏統一的規範，導致各醫療機構開展日間醫療的質量參差不齊，既存在醫療質量安全風險，又不利於日間醫療的健康發展。
（見報道《DRG支付下可為醫院省錢為醫生漲薪！日間手術模式推廣「卡」在哪兒？》）
「大家都在摸爬滾打，在制度建設上目前還是較粗獷的。」中南大學湘雅醫院（下稱「湘雅醫院」）日間手術中心主任劉蔚東如此向健康界表示。
中華醫學會麻醉學會主任委員、北京協和醫院麻醉科教授黃宇光對健康界表示，《規定》對全國醫療機構開展日間醫療具有明確的導向和指導作用，通過強化過程監管，保障日間醫療的質量安全。
如何守住醫療質量安全底線？
保障醫療質量和安全，是醫療機構的第一要務，開展日間醫療也是如此。
那麼，日間醫療質量管理難在哪兒？
「比起傳統的醫療模式，日間醫療周轉快、有著更多不確定因素，時常面臨的是『遭遇戰』。」身為中國日間手術合作聯盟副主席的黃宇光了解到，目前眾多醫院紛紛在開展日間醫療，但有很大的隨意性和盲目性，存在潛在風險。
「各家醫院的組織形式、診療流程、運行狀況等，存在很大差異。」黃宇光表示，這裡面存在一些安全隱患，也可以叫「現狀的不完美」，或「品質的缺失」。
日間醫療可以減少患者住院的時間和花費。「但提升效率的同時，如何保障醫療品質不能下降，是一個矛盾的對立面。」黃宇光對健康界說，當前需要在提質增效的同時，做好綜合平衡。
此外，在醫療機構屬於高風險部門的麻醉科、手術室，是支撐日間手術高效運作模式的平台。他表示，在此過程當中，如果為了手術效率而犧牲醫療質量，「蘿蔔多了不洗泥」，就會出現大的問題。
黃宇光認為，當前國家層面出台相關規範十分必要，有利於更好地規範行業行為，守住患者安全的底線。
恰逢其時，《規定》出台，從組織與運行管理、質量控制、監督管理等方面對日間醫療質量管理制度進行完善，制訂了病種遴選制度、科室和醫師授權管理制度、患者評估制度、患者隨訪制度、質量監測與評估制度、應急管理制度、信息安全與信息公開制度、培訓制度等一系列管理制度。
這些制度涵蓋了日間醫療患者住院前、住院期間、出院後等各個環節，以及病種、技術、醫師等相關要素，為醫療機構開展日間醫療質量管理提供了基本遵循。
隨著日間醫療的普及，牽涉的科室必將越來越多，比如眼科、耳鼻喉科、婦產科、基本外科、泌尿外科、骨科等。
「那麼多科室在一個共同的平台上，從各自專業角度自然各有側重和想法，需要一個機制讓大家換位思考、凝聚共識，從而合作共贏。」黃宇光說。
這也說明日間醫療更需要政策的引導，指導醫院成立專門的組織機構，去溝通協調多學科的團隊。
《規定》的第五條寫道，開展日間醫療的二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構，應當在醫療質量管理委員會下設日間醫療質量管理的專門組織，由醫療管理、質量控制、護理、醫保、醫院感染、病案、信息等相關管理人員和具有高級技術職務任職資格的臨床專業人員組成。
醫療質量管理要靠數據說話，才能做到有據可循、不斷改進。《規定》要求，醫療機構加強日間醫療的數據收集、分析和反饋；建立收集、分析日間醫療質量（安全）不良事件發生情況的機制；建立日間醫療應急預案，完善會診、轉診機制等。
開展日間醫療的這些爭議點
你們醫院遇到過嗎？
劉蔚東通讀《規定》的感受是，文件能夠對當前實踐過程中醫療機構普遍的困惑，以及有爭議的點進行明確，「顯然是基於實踐探索而擬定，跟現實還是蠻契合的」。
此前，在沒有日間醫療質量管理的框架下，各家醫院結合日間醫療特點進行探索，凝練出一些基本原則，但也遇到了一些問題。
「這個日間醫療文件，首先對一個存在普遍爭議的問題一錘定音。」劉蔚東對健康界表示。
一直以來，全國不同地區乃至不同醫院，對於多長時間完成住院全流程診療服務才叫日間手術，標準不一。「有的地方是按照24小時，有些地方是48小時，還有的地方甚至是72小時。」他介紹。
《規定》提出，日間醫療是在24小時內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式，屬於住院服務的組成部分。
這裡面有兩個主要概念得以明晰：
一、日間醫療患者是住院患者，而非門診患者；
二、限定在24小時之內要完成入院、手術、出院等全流程診療服務。
「這就為國內醫院開展日間醫療的相互比較，建立了一個共同的衡量標準。」劉蔚東認為，此外，《規定》也確定了日間醫療質量管理的基本原則和組織架構，應當與住院服務質量管理相銜接。
根據《國家三級公立醫院績效考核操作手冊 （2022 版）》，日間手術是指按照診療計劃患者在24 小時內入、出院完成手術或介入治療（不包括門診手術或門診介入治療），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。
什麼樣的患者適合日間手術？也是一個存在不少爭議的問題。
傳統的住院治療，是先住院檢查，再確定診療方案。而根據《規定》，日間醫療應當在住院前完成患者遴選、診療方案制定、預約與院前宣教等。
劉蔚東認為，這條規定相當於為日間醫療設了一道門檻。意味著如果醫療機構做不到在住院前完成某些病種的患者遴選、診療方案制定等，就沒有能力開展該病種的日間診療。
如此，客觀上限定了醫療機構要量力而行，並屏蔽了一些強行開展日間醫療帶來的風險。
日間醫療要不要進行術前討論？也是目前在開展的醫療機構里，爭議較大的點。
而《規定》中寫道，日間病歷應當包括住院病案首頁、24小時內入出院記錄、術前討論結論、手術/治療記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、各類知情同意書、醫囑單、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理記錄單以及入院前完成的與本次診療相關的醫療文書資料等。
「『術前討論結論』，措辭很好。」劉蔚東如此評價。
他介紹，所有手術患者都要有術前討論，這是18項核心制度的一個基本要求。普通住院患者的術前討論，需要體現過程，如參與人、討論時間、病情介紹、發言等，最後是討論結論。
站在日間醫療的角度，優質醫療服務更多患者，非醫療的工作則要簡化，提高工作效率。所以「術前討論結論」的措辭，意味著過程可以簡化，著重在於結論。
如此，既和18項核心醫療制度一脈相承，又考慮了日間醫療的特點。
「文件對大家普遍有爭議的地方，進行了明確。這自然會對全國日間醫療的發展，發揮引領、規範作用。」劉蔚東對健康界說。
可否緩解公立醫院供需矛盾？
醫保支付方式改革、醫保飛行檢查、審計及大型醫院巡查，當前擺在公立醫院面前的要求一個比一個嚴，提升公立醫院的運營管理水平勢在必行。
專家認為，如此背景下，進一步規範化推進日間手術醫療，或許為醫院高質量發展注入新的動力。
黃宇光介紹，全國手術量一年大概在6000萬~7000萬台，目前醫療資源的供需矛盾仍然存在。多數醫院不能滿足手術患者及時住院手術的需求，患者等待住院、等待手術、等待麻醉仍是常態。
因此，要求醫院在安全醫療的前提下，提高服務質量，減少併發症，降低平均住院日，縮短患者等待床位和醫療的時間。黃宇光對健康界說，「從現在看將來，日間醫療正可謂是時逢所需，正在生根發芽，必將枝深葉茂。」
「近幾年，在三級公立醫院績效考核等政策中，國家將『日間手術占擇期手術比例』作為對醫院考核的硬性指標，更是給了其新的推動力。」劉蔚東介紹，而隨著DRG/DIP支付方式改革的鋪開，日間醫療迎來新的發展機遇。
如今，在DRG/DIP支付方式改革邏輯下，醫療行為方式正在經歷一場重塑。劉蔚東介紹，在國外一些發達國家，日間醫療和DRG一樣，同樣是在醫院控費的背景下產生和發展的。
因為同樣蘊含控費的內在邏輯，DRG/DIP支付方式改革和日間醫療存在方向的一致。
在DRG的邏輯下，同一個地域範圍內同級別的醫療機構，收治同一種疾病的付費是一定的，而治療費用低於這個額度，將成為醫院的結餘。
劉蔚東跟健康界舉了個例子，一個病種的平均住院日是7天左右，在日間醫療模式下只需住24小時，那麼患者的床位費、護理費等，以及一些非醫療費用下降了。醫院支出減少，結餘就增多了。
如此，醫院控制醫療費用和成本的動力更強，也將更加青睞日間醫療這一控費作用明顯的新服務模式。
劉蔚東介紹，湘雅醫院將於2023年元旦開始DRG/DIP支付方式改革，僅剩一個月的時間。
屆時，日間醫療的開展是否會更上一層樓？健康界也將持續關注各地醫院的探索與成功案例，歡迎各位先行者為健康界提供報道線索。
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作者｜劉文陽
監製｜鄭宇鈞
