高尿酸血症可累及腎臟，臨床表現為蛋白尿、尿酸結石等，其病理表現為腎間質和腎小管內出現尿酸鹽沉積，可見雙摺光的針狀尿酸鹽結晶。上述結晶造成腎間質和腎小管周圍單個核細胞浸潤，導致腎小管上皮細胞壞死、腎小管萎縮 、管腔閉塞、間質纖維化，甚至是腎單位壞死¹。
血清澱粉樣蛋白A（AA）澱粉樣變主要與免疫系統相關，常見於慢性炎症關節炎、慢性膿毒症、周期性發熱綜合征、惡性腫瘤的患者。既往研究與病例顯示，不論是在高尿酸血症關節炎的關節中，還是腎臟中，AA澱粉樣變都極少出現²。
2022年11月8日，來自土耳其的醫生髮現伴有高尿酸血症的腎病患者有可能發生AA澱粉樣變。與尿酸鹽結晶病理改變相比，AA澱粉樣變痛風性腎病患者的治療方式有一定的特殊性²。
病例報告
基本信息：患者男，28歲。因右膝腫脹、行走困難，於10天前入院。
現病史：3年前，右大趾腫脹、疼痛、滲液，診斷為高尿酸血症。至今，患者高尿酸血症關節炎反覆發作，疼痛時使用非甾體抗炎葯。
體格檢查：右手（第一、第二、第四）和左手（第二、第三、第五）手指關節炎，雙手多發痛風石，右膝關節水腫。未檢出血管角化瘤或神經病變，但有輕度智力障礙的表現。其他檢查結果均正常。
家族史：家系分析表明患者符合X連鎖隱性遺傳，其哥哥早發高尿酸血症以及痛風性腎病。
實驗室檢查：血尿酸12.3mg/dL（參考範圍：3.4~7.0mg/dL），紅細胞沉降率64mm/h（0~10mm/h）、C反應蛋白25.5mg/L（0.0~5.0mg/L），估算腎小球濾過率（eGFR）＞90ml/min/1.73㎡（＞60 ml/min/1.73㎡）、血清肌酐0.69mg/dL（0.7~1.20mg/dL）、天冬轉氨酶17U/L（0~37U/L）、丙氨酸轉氨酶29U/L（0~41U/L）、膽固醇185mg/dL（130~199mg/dL）。抗環瓜氨酸肽和類風濕因子均為陰性。
尿檢：尿蛋白2+，24h尿蛋白2230.5mg（0~167mg/24h）、尿白蛋白1874.7mg/24h（0~30mg/24h），尿液中的尿酸16.5mg/dL（37~92mg/dL），尿密度1007（1015~1025），尿液pH值 5.5（5.5~8）。
由於患者的家族高尿酸血症病史和腎病史，患者接受了基因篩查，但次黃嘌呤磷酸核糖轉移酶1（HPRT1）和尿調蛋白（UMOD）基因突變檢查結果為陰性。
影像學檢查：腹部超聲提示雙腎錐體區強回聲灶，提示髓質海綿腎。
腎活檢結果：由於大量蛋白尿，患者接受了腎活檢。共計採集24個腎小球，其中11個腎小球壞死。腎小球內出現以及小動脈壁出現節段性嗜酸性物質聚集（圖1 A），結晶紫和剛果紅染色呈陽性（圖1 B），澱粉樣免疫蛋白化學標記證實為AA澱粉樣變（圖1 C）。免疫熒光檢查顯示未見蓄積，其他區域輕度慢性炎症細胞浸潤，間質局灶性輕度纖維化，腎小管輕度萎縮。
圖1 腎活檢結果
初步診斷為痛風性腎病，患者住院前曾服用秋水仙鹼（2×0.5mg）、別嘌醇（1×300mg）和潑尼松龍（1×8mg），但由於患者處於高尿酸血症急性期，因此停用別嘌醇，開始服用非布他司（1×80mg）治療。此外，由於尿酸排泄不足，患者接受了氯沙坦（1×50mg）的治療。接受治療後不久，急性期生物標誌物消退，C反應蛋白2.5mg/L, 紅細胞沉降率31mm/h，且無併發症發生²。
討 論
雖然，炎症性關節炎是高尿酸血症常見的併發症，但是，高尿酸血症患者極少發生AA澱粉樣變。造成這種情況的原因主要有兩點，第一，與其他慢性炎症相比，高尿酸血症所致的炎症通常是短暫而強烈的。第二，高尿酸血症患者經常服用的藥物，如秋水仙鹼具有預防AA澱粉樣性變的能力。因此，高尿酸血症患者極少發生AA澱粉樣變。
回顧既往文獻發現，目前僅有16例（若包含本例，共有17例）高尿酸血症患者發生AA澱粉樣性變。他們的年齡範圍為23~85歲，大部分為男性（15/16），高尿酸血症持續時間從1年~36年不等。大多數患者(12/16)AA澱粉樣性變的位置為腎臟。值得注意的是，蛋白尿是AA澱粉樣性變最早和最常見的臨床癥狀，高達97%的AA澱粉樣性變患者可能存在蛋白尿。
有病例表明，尿酸結晶可致患者發生血尿和感染，進而引發髓質海綿腎和AA澱粉樣變性。然而，在本病例中，患者並未出現血尿和腎臟反覆感染。因此，高尿酸結晶所致的反覆腎臟感染或與AA澱粉樣變性無關。
由於患者出現AA澱粉樣變性，因此，患者也需要接受AA澱粉樣變性的相關治療。治療AA澱粉樣變性的基礎療法有2大類，秋水仙鹼和細胞因子阻斷劑（如抗白介素-1，抗白介素-6等）。最近，有學者表明卡那單抗聯合潑尼松、秋水仙鹼和別嘌醇可作為治療AA澱粉樣病變合併高尿酸血症患者的藥物。
總之，高尿酸血症患者極少發生AA澱粉樣病變，但這並不代表絕不可能。值得注意的是，對於AA澱粉樣變痛風性腎病患者而言，其腎病治療方式或與高尿酸結晶的痛風性腎病患者有所不同²。
參考文獻：
1.袁鷹. 痛風性腎病[J]. 山東醫藥, 2010.
2. Yilmaz F, Acikalin MF, Kasifoglu T. Amyloid A amyloidosis on medullary sponge kidney in a 28-year-old male with gout: A case report and literature review. Int J Rheum Dis. 2022 Nov 8.
