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內附實戰病例，邊學邊記！
結友某A，男性，42歲，檢查發現右肺下葉多髮結節，有多位醫生考慮為早期肺癌，建議其手術。來我門診後，我覺得有所疑慮，建議他再緩緩，觀察一下再決定。後面隨訪複查的事實證明這「緩一緩」緩得對極了，保住了他的右下葉。我們來看看他的影像表現：
這是2021年8月份的：
圖1
▌ 病灶一：
淡磨玻璃結節，輪廓較清，邊界似乎有小鋸齒狀，中間有點狀高密度（考慮血管穿行）。
圖2
病灶有微血管進入（桔色箭頭），瘤肺邊界清，邊緣有磨玻璃成分（綠色箭頭），局部有細小毛刺（紫色箭頭），胸膜間隙征存在（黃色箭頭：距離胸膜近，但沒有影響胸膜，也無胸膜增厚）
圖3
病灶密度偏高，表面不平，有微血管進入（桔色箭頭），有細毛刺征（紫色箭頭），胸膜間隙征，整體輪廓清（紅色箭頭）
圖4
此層見病灶整體輪廓略糊，感覺有點像暈征（藍色箭頭）；胸膜間隙征存在（黃色箭頭）；有細毛刺征（紫色箭頭）
圖5
見病灶表面不平，有毛刺，但與胸膜之間的毛刺似乎缺乏力量，不是像尖刀刺向周圍的感覺
圖6
血管與病灶貼近，病灶表面不平有毛刺，但血管沒有被牽拉影響
圖7
血管貼著病灶走，未受影響。病灶本身密度不均，表面不平，看上去是不舒服的
圖8
此層病灶略顯散，有血管貼邊；有胸膜間隙，有細毛刺
圖9
微血管進入（桔色箭頭）；有細毛刺（紫色箭頭）；邊緣稍許磨玻璃成分（綠色箭頭）
圖10
▌ 病灶二：
也在右下葉，密度較高，表面不光滑。上圖顯示中間的密度略低，是不是壞死？（藍色箭頭）；邊緣仍有毛刺（紫色箭頭），整體輪廓清（紅色箭頭）。
圖11 示病灶邊緣相對較為平直，感覺缺乏膨脹性
圖12 有血管進入（桔色箭頭）
圖13 密度不均，顯得雜亂
圖14 輪廓欠清，磨玻璃部分過淡
影像印象與思考
右下多髮結節，混合磨玻璃密度，不是很密實。但有血管進入、表面不平有毛刺、整體輪廓總體較清、胸膜間隙征存在、邊緣有磨玻璃成分。似乎與早期肺癌較為符合。這也是有許多醫生建議其手術的原因所在。
但我覺得有兩點比較疑惑：
一是病灶1較大層面感覺有暈，輪廓不是很清，這不清又不是因為毛刺浸潤性影像導致的；
二是右下多發病灶。我們知道，肺多原發癌容易是以磨玻璃為表現的，而實性密度的相對少見些，況且這兩個病灶都還小，雖然有許多惡性徵象，但仍有的層面不太符合，最主要就是較大的層有暈征的感覺。所以至少風險還不能算大，我的意見是先適當隨訪下再決定。
後續複查情況
2021年12月複查：
圖15
病灶二雖然沒有消失，但感覺密度淡了點，原來基本是實性的，現在中間有睦地方空了點出來了。至少沒有進展
圖16 病灶二明顯有縮小了
那就放心多了，至少隨訪風險低。需要手術的可能性更小了。
2022年5月複查：
圖17 病灶二已經基本吸收，只有少許了
圖18 病灶一密度已經退為類似純磨玻璃結節了
我們來看最初發現時與此時的對比：
圖19
明顯吸收好轉了！這時候還會有人認為是早期肺癌的嗎？
感悟：
肺結節的影像判斷，不能糾結於某一影像特徵或部分影像特徵。就如此例，確實有許多特徵是符合惡性的，但我們決定要不要手術干預，除了在影像上找惡性的特片，還要看有沒有不符合，或不能解釋的地方，就如此例偏實性又多發，而且有的層面有暈，病灶二膨脹性也差了些。
當然關鍵是風險如何，還能不能觀察下，如果適當的隨訪不至於影響預後，隨訪後再決定也非常重要。肺結節真的不必一發現就一切了之，有時隨訪會給你驚喜，即使有許多惡性影像特徵。
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本文來源：葉建明說結節
本文作者：葉建明
責任編輯：彭建萍 戴戴
版權申明
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