記者 姜鑫 「從民眾對創新葯械的需求出發，預估到2035年我國創新葯械市場規模將達到1萬億元。」
2月27日發布的《中國創新葯械多元支付白皮書（2025）》（下稱「白皮書」）如是預測中國創新葯未來十年的發展前景。
這份白皮書由中國人壽再保險有限責任公司（下稱「中再壽險」）、上海鎂信健康科技集團股份有限公司（下稱「鎂信健康」）、波士頓諮詢公司聯合編寫，對國內外創新葯械的支付機製做了系統研究。中再壽險是國內唯一一家專門經營人壽再保險業務的公司，鎂信健康是國內提供先進醫療服務和多元支付解決方案的公司。
隨著醫療體制改革的不斷深入，創新葯的支付問題受到越來越多的關注。那麼，誰在為創新葯械買單？
創新葯械市場支付現狀與趨勢
在人口老齡化加劇與醫療需求升級的背景下，單一依賴基本醫保的支付模式已難以滿足群眾對就醫的多層次需求。
《關於深化醫療保障制度改革的意見》明確了商業健康保險（下稱「商業健康險」）是多層次醫療保障體系的重要組成部分。近年來，醫保局亦頻頻在文件和表態中提及商業健康險，並表示為其發展賦能。
商業健康險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。
白皮書顯示，我國創新葯械市場規模持續擴大，2024年估算金額達到1620億元，同比增長16%。其中，醫保基金支付約710億元，佔比44%；個人現金支付約786億元，佔比49%；商業健康險支出約124億元，佔比7.7%。
2024年創新葯械支付規模和支付方貢獻佔比估算
白皮書預測，如果保持近年的增長勢頭，到2035年我國醫藥市場規模將超過3.4萬億元，隨著創新葯械的不斷獲批，考慮到集采仿製葯替代等因素，假設創新葯械占醫藥市場規模的比例在未來十年不斷提升，達到30%左右，則2035年創新葯械市場規模將達到1萬億元。
白皮書分析，參考美國、日本等成熟葯械市場中患者對醫療服務的自費佔比，假設個人自費支出佔比進一步下降至20%，那麼在醫保仍以「保基本」為定位且存量有限的背景下，醫保未來對創新葯械的支付增速保持2023—2024年的增速水平不變，則到2035年創新葯械銷售額中醫保支付佔比將為36%，而商業健康險對創新葯械的支付佔比需達到44%，約為 4400億元。
白皮書認為，對於臨床價值高、處於其銷售生命初期、研發成本還未完全回收的創新葯械，商業保險應在未來成為其最大支付方。
中外各國醫療保障體系及創新葯械多元支付機制特徵對比
惠民保和百醫療險對創新葯的支付比例較大
隨著醫療技術的革新，創新葯械的湧現為許多重大疾病和疑難雜症提供了有效的治療手段，填補了醫療空白，但由於其高昂的研發投入，導致其使用價格昂貴，單純依靠患者個人自付，極易發生「災難性衛生支出」（Catastrophic Health Expenditure）。
白皮書認為，為了讓更多患者能夠使用創新葯械，必須構建針對創新葯械的多元支付機制，即需要存在不同的支付主體（個人、基本醫療保險、商業健康險、互助、慈善捐贈等），不同主體因各自的經營特徵，以不同的形式共同為患者分攤創新葯械費用，降低患者的自費負擔。
當下，丙類藥品目錄的建設正在推進中。國家醫保局表示，將採取多種措施，積極引導支持惠民型商業健康險將丙類藥品目錄納入保障範圍，其他符合規定的商業健康險也可以使用丙類藥品目錄。
目前，以惠民保為代表的普惠醫療險和以百萬醫療險為代表的補充醫療險，正是商業健康險中對創新葯械的主要直接支付方。白皮書顯示，上述兩類產品支付規模合計約為45億元，佔比超過商業健康險支付的37%；高端醫療險通常不加限定對所有醫療費用提供保障，包括創新葯械，支付規模合計約為1億元，佔比1%；企業補充醫療險大部分未設置單獨的特葯責任或目錄，支付規模合計約為10億元，佔比8%；重疾險為給付型保障，它在被保險人確診重疾後給付大額賠付，為創新葯械提供間接支付，支付規模約為58億元，佔比47%；帶病體特病特葯保險面向特定患病群體，探索患者、險企及葯企共擔風險的支付模式，支付規模約為9.6 億元，佔比8%。
傳統商業健康險對創新葯支付規模佔比
其實，除了商業保險外，多元支付的其他方式也在探索，如創新葯械的免息金融分期支付方案等。
白皮書顯示，全國各地的惠民保2024年藥品納入絕對數量達到672個，藥品目錄中包含299款在內地上市的腫瘤創新葯。超過50%的惠民保產品納入罕見病用藥。總體來看，2024年，惠民保平均納入的藥品數量達到了50種（包括罕見葯、海外葯及其他藥品），相較2021年增長了1.8倍。
百萬醫療險對創新葯械的支付，則呈現了覆蓋更廣、不限適應症以及待遇水平高的特徵。
白皮書顯示，目前主流頭部百萬醫療險產品的腫瘤葯已超過了200種，也有行業標杆產品不設置目錄，在國內獲批的創新葯只要遵醫囑使用均可報銷。不過，與惠民保相比，百萬醫療險很少納入罕見病藥品。此外，對於創新葯責任，市面上的絕大部分百萬醫療產品均不設免賠額且100%報銷。
白皮書顯示，2024年，帶病體特病特葯保險支付規模約為9.6億元，近3 年複合增長率為32%。帶病體特病特葯保險已逐漸成為支持創新葯械的重要支付方。2024年，在帶病體特病特葯保險賠付金額中，慢病創新葯佔比最高，達45%；罕見病創新葯的賠付金額佔比增速較快，佔比較2022年增長了10倍。主要原因是近年慢病、罕見病創新葯獲批數量增加，而現存的商業醫療險對這兩類用藥覆蓋不足。
商業健康險如何打開創新葯支付的天花板
商業健康險被市場寄予期待，其7.7%的支付比例仍有很大的發展空間。
白皮書認為，惠民保是罕見病患者跨過創新葯支付門檻的重要保障，充分發揮了「普惠、共濟」的作用，但僅依靠惠民保的支付仍不足以解決患者家庭的藥品費用負擔。
白皮書顯示，惠民保特葯責任中，2024年人均藥品賠付金額為5.8萬元，較2023年增長11%，其中對於腫瘤患者的藥品人均賠付金額約為5萬元/年，而對於罕見病患者的藥品人均賠付金額約為20萬元/年。
儘管惠民保對創新葯械的覆蓋範圍逐年擴展，但仍存在缺乏動態調整機制、慢病相關產品少、特葯責任保障水平下降等現象。
具體來看，首先，部分惠民保的藥品目錄與國家醫保目錄談判結果銜接不及時，缺少動態調整機制。2024年的299個腫瘤葯中超過40%為醫保藥品，57個罕見病葯中超過40%為醫保藥品。其次，目前惠民保納入的藥品側重腫瘤領域，慢病相關的創新產品涉及較少。2024年獲批的創新葯中，慢病創新葯佔比約為30%，但幾乎不會被惠民保納入。最後，部分惠民保為了應對賠付壓力，對特葯責任待遇水平有所下調。如部分惠民保將特葯責任支付限額從60萬元降到50萬元、部分惠民保將CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）的支付限額從50萬元下調到15萬元等。
提高商業健康險的支付比例會面臨哪些挑戰？
就商業健康險自身發展來看，商業醫療險銷售效率較低，總保費規模有限。白皮書顯示，百萬醫療險約30%—50%的保費用於傭金和營銷費用，導致總體銷售效率較低。造成這一現象的原因除大眾對商業醫療險的需求與認知較弱外，也與商業保險公司用於渠道的費用高企不下有關。
白皮書顯示，商業醫療險對創新葯械的保障供給有待擴充：一是現有主流險種對創新葯械責任納入不足；二是面向帶病體人群對於創新藥用葯需求的、保障用藥費用風險或者用藥效果風險的醫療險產品供給不足，未形成行業氣候；三是商業醫療險的設計及定價缺乏權威的充分的醫療、醫保、醫藥數據支撐，尤其是涉及創新葯械責任的風險預估方面。
商業保險納入的創新葯械的可及性也遇到挑戰。納入只是第一步，還需要解決處方可及性問題。在藥品集采、醫保支付方式改革背景下，部分創新葯械面臨進院困難的挑戰。一種新葯可能需要3—4年時間才能在我國的數百家高水平醫院中得到比較充分的配備，這意味著需要 3—4年才能充分實現患者用藥可及。
商業醫療險僅通過特葯責任提供保障，並沒有針對創新葯械設置專門的目錄管理，導致一部分創新葯械的理賠包含在住院醫療責任內，而院內醫療責任往往依據醫療費用總額按相應的產品待遇進行報銷。對用戶及葯企而言，這會導致其對院內責任支付創新葯械的感知度較低，也不會和商業保險公司制定商保支付體系。
無論是擴大商業健康險覆蓋面、加強產品創新，還是提升產品標準化、完善服務銜接，這是提升商業健康險支付能力的有效手段。一個廣覆蓋、多層次的商業健康險藥品目錄體系的建設正在進行。目前，保險行業已經形成包括普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險、境外醫療險在內的層次分明、梯度完善的保障體系，商業健康保險藥品目錄應與上述險種分別對應，形成A、B、C、D、E等五個目錄層級。
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