近日，重慶市涪陵區政府公布《涪陵珍溪「10·29」一般機械傷害事故調查報告》。
報告顯示：2024年10月29日7時30分許，在重慶市涪陵區珍溪鎮**村3組，孫**僱傭的桉樹採伐工人黃**在操作履帶運輸機（爬山虎）運輸木料時，因操作不當，導致履帶運輸機一直倒退，不慎被抵傷，當場死亡。
經調查認定，本次事故是一起工人在操作履帶運輸機運輸木料時，因操作不當被該履帶運輸機倒退擠壓致死的生產安全責任事故。
該事故調查報告主要內容如下——
涪陵珍溪「10·29」一般機械傷害事故調查報告（摘選）
一、事故基本情況
（一）涉事人員情況
1.曹**；系桉樹的購買者。
2.孫**；系桉樹砍伐的承攬人、履帶運輸機所有權人。
3.死者黃**；系履帶運輸機操作工。
（二）林木採伐合作有關事宜
2024年9月27日，曹**與孫**簽訂《桉樹採伐合同》，協議約定將涪陵區珍溪鎮**村三組（具體界限曹**指定為準）的桉樹砍伐發包給孫**，砍伐時間2024年9月至2024年12月底，曹**負責辦理林木採伐砍伐許可證，孫**負責組織工人砍伐桉樹及運輸（運輸到裝車點並包含裝車），並對採伐期間工人的安全負責。
（三）林木採伐許可證辦理情況
2024年7月2日，曹**以重慶市涪陵區珍溪鎮**村村民委員的名義辦理並取得了《林木採伐許可證》（涪林采字[2024]159號），批准內容為：珍溪鎮**村3組467、1678地塊採伐，東以白廟口為界，南以獅子埡口為界，西以回龍壩為界，北以馬房為界；權屬：集體；樹種桉樹，採伐類型主伐，採伐方式皆伐，採伐面積5.073公頃（株數5327株），採伐期限2024年7月3日至2024年12月30日。
（四）涉事設備情況
涉事設備屬於履帶式運輸機（圖一），型號JY1200-5，產權人孫**；該設備長2.9米，寬1.5米，高1.47米，行走路徑寬度1.2米，整機重量1200kg，最大承載質量3000kg，檔位六進二退，離合器形式拉杆，轉向裝置拉杆式（硬連），轉向方向離合器剎車片轉向。事故發生時，裝滿木材的履帶式運輸機總質量為2690kg。
圖一
（五）事故發生經過
2024年10月29日6時30分許，孫**僱傭的黃**、聶**、肖**等7名桉樹砍伐工人吃完早飯，前往桉樹伐區準備作業。6時50分許，黃**和聶**走到楞場，黃**準備將昨天裝滿木材的履帶運輸機開往裝車場，黃**未站在腳踏板上啟動履帶運輸機，履帶運輸機從楞場退到集材道（見圖二A點）上沒有停下來，黃**就一直跟著履帶運輸機後方往後退，退到廢棄茅坑處，黃**就退到茅坑裡，後背抵在茅坑的石壁上，前胸被履帶運輸機的履帶和底盤鋼架抵住，導致受傷。
（六）事故現場情況
事故現場（圖二）位於重慶市涪陵區珍溪鎮**村3組，現場有一台裝滿木材的履帶運輸機，距離楞場約10.5米，車上裝滿木材；廢棄茅坑深約0.8米，長約1.3米，寬約0.88米，距離楞場約18.7米；圖中A為楞場與集材道交匯處，A至裝車場方向的上坡路段坡度12%-22%，A至廢棄茅坑下坡路段坡度12%-20%。
圖二
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
死者黃**。
直接經濟損失暫約10萬元，後續賠償按司法程序進行。
二、事故應急處置和評估情況
（一）事故現場應急處置及善後情況
事故發生後，現場工人立即撥打了120急救電話和110報警電話，並向孫**報告了相關情況。珍溪鎮衛生院和珍溪鎮派出所先後趕到現場進行救援和事故情況了解。7時40分許，黃**經搶救無效而死亡。
在珍溪鎮政府的組織下，孫**與死者家屬就善後賠償初步達成協議，先行墊付了10萬元，後續賠償按司法程序進行。
（二）事故應急處置評估情況
在本次應急處置過程中，孫**未編製和啟動應急預案，但有及時報送事故信息，沒有造成不良社會影響，應急處置責任基本落實；珍溪鎮政府和相關職能部門接到事故信息後能在第一時間及時響應，應急處置責任落實到位。
三、事故原因及存在的問題分析
（一）事故原因
經現場查勘和調查分析，事故調查組認為造成此次事故原因：一是黃**違背操作習慣未站在腳踏板上操作履帶運輸機；二是黃**操作履帶運輸機從楞場退到集材道上操作不當，未及時換擋致使履帶運輸機一直後退，導致自身被履帶運輸機擠壓後死亡。
（二）事故相關鑒定情況
《重慶市正港司法鑒定中心技術鑒定意見書》重慶市正港司法鑒定中心[2024]痕鑒專字第24號鑒定：履帶式運輸機的制動裝置、轉向裝置、行走系統、傳動系統未見異常，各操作桿件功能未見異常。
四、有關責任人員存在的主要問題
孫**，作為桉樹砍伐的承攬人，未對黃**等砍伐工人進行作業安全培訓和考核，只進行了口頭教育；未對採伐現場安全進行監管，未安排專人指揮作業確保現場安全；未制定安全技術規程；未確保進入伐區的作業人員佩戴勞動防護用品；未及時發現並制止不熟悉履帶式運輸機操作的工人操作履帶式運輸機；未制定安全生產預案。
六、對責任單位和責任人員的處理建議
（一）對責任人員的處理建議
黃**，作為履帶運輸機的操作人員，違背操作習慣未站在腳踏板上操作履帶運輸機；操作履帶運輸機退到集材道上操作不當，未及時換擋致使履帶運輸機一直後退，導致事故發生，對事故負有責任，鑒於在此次事故中死亡，建議免予責任追究。
孫**，作為桉樹砍伐的承攬人，未對黃**等砍伐工人進行作業安全培訓和考核，只進行了口頭教育；未對採伐現場安全進行監管，未安排專人指揮作業確保現場安全；未制定安全技術規程；未確保進入伐區的作業人員佩戴勞動防護用品；未及時發現並制止不熟悉設備的工人操作履帶式運輸機；未制定安全生產預案，其行為違反了《珍溪鎮**村桉樹採伐作業設計》第九章安全防護措施、《森林採伐作業規程》（LY/T1646 2005）第5.3.2條和第9.10條的規定，造成 1人死亡的事故發生，涉嫌重大責任事故罪，建議移送區公安局對其進行調查處理。
（二）其他處理建議
區林業局，經查2024年1月至10月，全區共辦理林木採伐許可證556份，卻只進行了13次現場安全監督檢查，存在安全監管寬鬆軟的情形，且未對本次事故涉及的《林木採伐許可證》（涪林采字[2024]159號）許可範圍內的採伐作業進行安全監督檢查，建議森林資源科向區林業局作出書面檢討。
（信息來源：重慶市涪陵區政府）
