「真的有人能成功獲賠嗎？」近期，隨著近期新冠病毒感染人數迅速增加，「新冠確診險」理賠正在成為各大社交平台上的熱門話題。
保費低廉、確診即賠，這是市面上已售的大多數「確診險」的顯著特徵。根據保單內容顯示，投保人通常僅需花費幾十元便可獲得一份上千元乃至上萬元的理賠保障，且依據其宣傳，僅以「確診新冠」為理賠條件，簡單的理賠規則更為此類保險吸引了許多「受眾」。然而，這種曾一度熱銷的「網紅」險種如今不僅遭遇了一波「下架潮」，已入險保單的「理賠難」問題更引來諸多爭議與糾紛。
「花式」拒賠
一份保障反而給劉女士添了「堵」。
今年3月，她通過支付寶平台投保了一款由太平財產保險有限公司承保的「新冠肺炎·隔離津貼版」保險產品，有效期為一年，一次性支付69元保費，保障內容中清晰寫明含「新型冠狀病毒確診津貼2萬元」。在15天的等待期後，劉女士順利收到了電子保單，她滿心以為自己得到了一份穩妥的保障。12月7日，劉女士因嗓子發乾、發燒等癥狀前往醫院，當晚便被確診為新冠病毒「陽性」——本以為保險終於有了「用武之地」，但理賠卻遠沒有她想的那麼簡單。
隨著癥狀略有緩解，劉女士於12月9日向保險公司報了案，並很快收到了一條來自「中國太平」的溫馨提示，向她提供了理賠員的姓名及聯繫方式。然而此後，劉女士的理賠再無進展。「沒有理賠員主動聯繫我，我根據聯繫方式打過去，也一直打不通。」直至12月20日，她才接到了另一名理賠員的電話。該名理賠員強調：「只有新冠病毒引起肺炎後才可以理賠，需要提供醫院的CT報告。」
「當時醫院並沒有安排做CT檢查。」劉女士再次仔細查看保單，其中更無任何「須引起肺炎才能賠付」的條款。「拖到現在，我早已痊癒，即便能去醫院補做CT，也沒有意義了。」先是「玩消失」，而後又「講條件」，劉女士認為，保險公司就是擺明了不想依約理賠。
△劉女士的電子保單顯示，只需「確診」感染新型冠狀病毒，即可給付確診保險金。
與劉女士相比，馬先生的經歷更顯「魔幻」。他於12月3日投保了一款華泰財險的45.8元「疫情保」套餐，保險生效後，劉先生確診了新冠陽性，並在醫院進行了肺部影像檢查。「12月15日，我聯繫客服理賠。在華泰財險的微信公眾號上辦理理賠時，我發現我的保險名稱不知何時已變為『個人交通意外險』，保險範圍也縮小為『在交通工具上感染新冠』。」這該如何證明？馬先生一籌莫展。
△華泰財險客服人員表示，馬先生購買的「疫情保」為交通工具意外傷害保險內的附加條款。
今年12月以來，隨著感染者激增，新冠確診險的理賠問題站上了輿論的風口浪尖：在黑貓投訴平台，僅近1個月內的相關反映已逾2000條。記者觀察發現，保險公司的拒保理由可謂「五花八門」：如眾安保險「確診險」要求提供CT、血檢等報告，並證明造成肺炎；中國人壽新冠保險則表示「奧密克戎」不是新冠；國泰出行保新冠肺炎確診津貼則需要醫院開具明確帶有「確診新型冠狀病毒」字樣的診斷書……賣時積極、賠時逃避，這令大多數投保人感到失望。
不理性的產品
「賣的時候哪裡能預料到現在的情況呢？」面對質疑，一名理賠員坦言，保險公司如今恐難以承擔起這樣空前的理賠壓力，「目前手上共收到了100多份理賠保單，交到公司去，公司也是拖著。賠還是不賠、怎麼賠，都還沒有明確結論。」
事實上，「確診險」並非第一種與新冠疫情相關的保險產品。自2021年年末起，「疫情隔離險」成為市面上的熱銷險種，保費同樣低廉，一旦隔離便可獲得上千津貼。記者在各大社交平台搜索發現，「隔離險」的理賠運作較為有序，依據清單備齊材料後，確實有大部分網友成功獲賠。曾在朋友推薦下投保「隔離險」的沈妮回憶，當時市面上的大多數隔離險都是按照隔離天數理賠，且對於「隔離」的界定比較明確，「中風險地區截圖、解除隔離證明等，這些證明材料的獲取都並不困難。」
但相比「隔離險」，「確診險」幾十元的保費與幾萬元的津貼之間跨度更大。在不少產品「確診即賠」「感染即賠」的宣傳中，對於理賠時所需提供材料都未及說明，「怎麼樣才算確診，需要做哪些檢查、提供哪些指標來證明確診，在保單中也看不到。」這令沈妮始終對於確診險持觀望態度。
在「確診險」陷入風波後，從事保險行業多年的經紀人田文收到了不少客戶「協助理賠」的訴求。「劉女士購買的太平財險『新冠肺炎·隔離津貼版』，應是目前市場上理賠條件最為寬鬆的產品之一。」據田文介紹，其保單原文的表述是「在保險期間內，被保險人出現癥狀或體征，經醫療機構確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號)的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金」。據此，在理賠時應只需滿足「被保險人出現相應癥狀或體征」「經合同認可的醫療機構確診感染新冠病毒」兩個條件即可：如果能夠出示帶有明確個人信息的、加蓋醫院公章的病歷，一般就足以認定事實清晰，「要求必須提供CT報告證明引發肺炎是不合理的，如果保司認為CT是證明保險事實的必要材料，應當由保司來說明依據。」
△根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第九版）中的「臨床分型」，輕型患者無肺炎表現。
除這種擅自提高理賠標準，導致客戶無法提供後再以此為理由拒賠的情況外，馬先生遇到的則是「保險內容變化」的情形。「針對於此，通常就以購買保險時收到的電子保單確定保險責任。」田文說，且按照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。事實上，限定只有乘坐交通工具的感染為理賠條件，本身就免除了保險人對於客戶其他情形下感染新冠的責任，如果銷售環節沒有說明提示，這樣的限定條件依法不應產生效力。
「這些『理賠難』情況出現，本質上就反映出『確診險』產品存在一些不理性的因素。」沈妮說，保險公司並未能完整地考慮到承保事件發生的概率、公司的成本與利潤，銷售風口面前，甚至連相應的理賠條件都未及仔細思考。
找到「平衡點」
記者注意到，隨著「理賠風波」的快速演進，自12月伊始，市面上的多款「新冠險」產品均已悄然下架。在支付寶平台搜索「新冠保險」，明確與之相關的保險產品僅余「疫安心·防疫保」「新冠疫情保（含危重症）」及「防疫門診保（含購葯）」三款，且據「保障詳情」，產品均僅對新冠重症及危重症患者提供理賠，且優先保障新冠致人身故或全殘的情況，「新冠險」可謂已緊急轉向。
△「疫安心·防疫保」產品介紹頁面中註明，不保障無癥狀感染者，並限定了投保人的年齡段。
切斷後續的銷售鏈條實屬容易，但解決已售出產品的理賠問題，更是懸在保險公司頭上的「終極疑問」。當前，記者在小紅書、微博等社交平台關注到，理賠問題仍在持續發酵中，隨著感染率的上升，多個超百人的「理賠群」應運而生——打不通銀保監會投訴專線、聯繫不上保險公司、醫院也無法提供相應證明材料，「訴諸司法」幾乎成為了大多數投保人唯一的希望。對此，上海芮德渱齊律師事務所律師徐思源告訴記者，由於當前屬於因政策調整導致重大變化的情況，法官在裁決時可能會考慮到情勢變更，而向下調整理賠金額。
「其實，對於保單並不會馬上到期的投保人，也可以選擇等待。」田文補充建議道，常見疫情險一般作為人身保險合同，根據《中華人民共和國保險法》第二十六條規定，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，並不是必須在保障期內完成理賠。考慮到目前監管等方面提供的政策環境尚不明朗、積壓理賠案件數量較大等實際情況，投保人也可以考慮等待更好的時機來處理理賠爭議。
事實上，對於處於當前局面中的保險公司和投保人而言，如何找到「平衡點」是解決爭議及糾紛的關鍵。一方面，儘管保險公司此次在銷售及理賠環節的表現確實有待商榷，但在如今的大環境下，原有合同的約定內容是否公平的確值得研究；另一方面，保險遵循「損失補償」原則，投保人購買保險後，獲得相應的保障也必然是合理的。對此，保險公司應根據自身實際情況，與投保人積極展開協商，並制定補償方案，在緩解兩方矛盾、維護公司聲譽的同時，切實保障投保人權益，使行業發展進入良性循環。
（文中沈妮、田文為化名）
欄目主編：毛錦偉
來源：作者：唐乙雋
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-