一個突然昏倒的人，是暈厥還是心臟驟停？危險性是高還是低？用不用心肺復甦？面對暈厥的患者如何進行評估和治療呢？美國華裔心臟協會（CNAHA）學術/教育委員會主席、北京明德國際醫院內科主任周鵬博士結合哈佛大學附屬麻省總醫院的簡潔版「暈厥手冊」回答了上述問題，並對《2017 ACC/AHA/HRS暈厥患者評估和管理指南》和《2018 ESC暈厥診斷和管理指南》進行了解讀。
一、歐美指南的比較和總體評價
《2017 ACC/AHA/HRS暈厥患者評估和管理指南》是美國的首部暈厥指南，重點在於暈厥的診治策略。《2018 ESC暈厥診斷和管理指南》是一個比較成熟的指南，是對2009年版本的更新，其重中之重是幫助防止不必要的住院和檢查，強調費用-效益比。
兩部指南在推薦級別和證據水平上稍有區別。在具體內容上，二者原則相同，部分內容有差異，例如對β受體阻斷劑用於血管迷走性暈厥的推薦。此外，歐洲指南提到了低血壓易感性、暈厥單元等內容。
兩部指南提供的策略都很好，引用了大量文獻，內容非常細化，實踐指導意義和可操作性強，但證據級別都不高。
二、暈厥概述
暈厥是因腦灌注不足而產生的突然的、完全的、短暫的意識喪失，能完全恢復。先兆暈厥是指頭昏眼花先兆癥狀，但無暈厥。暈厥占急診病例的1%～3%，佔住院患者的6%；個人一生中的暈厥風險是11%～33%。
暈厥的病因複雜，不同原因導致的暈厥預後差異很大。總體上，單一的客觀輔助檢查對病因的診斷價值都不是很大。仔細的病史採集、查體，包括卧位和立位的生命體征，在診斷方面具有最佳的費用效益比。
在排除心源性（20%）和神經源性（10%）的原因之後，其餘的血管迷走性暈厥（25%）、體位性低血壓所致暈厥（10%）和不明原因暈厥（40%）預後較好。
三、如何區分暈厥和心臟驟停/心臟性猝死？
突然意識喪失可見於幾種臨床情況：暈厥、心臟驟停（SCA）/心臟性猝死（SCD）、癲癇。遇到突發意識喪失的患者，如何鑒別？何時開始心肺復甦（CPR）？
暈厥和心臟驟停，大多數情況下都可表現為突然倒地。突然倒地的，究竟是暈厥？還是SCA？需不需要CPR？《暈厥手冊》給了現實的、實際的答案：沒有進行CPR就醒過來、站起來的，就是暈厥，因為暈厥是突發的、短暫的，很少超過20秒；需要CPR和電除顫的，就是SCD或SCA；兩者預後是很不一樣的。
何時開始CPR？看見一個人倒下，根據美國心臟病學院和美國心臟協會（ACC/AHA）最新的心肺復甦指南，目擊者在判斷環境是否安全後，若患者無反應、無呼吸或呼吸異常、無抽搐，應立即開始CPR。因為暈厥是短暫、可逆的，大多數情況下不會超過20秒，會自行恢復，而SCD或SCA是要命的，如果不及時心肺復甦是不可逆的。
暈厥、SCD和SCA，都是回顧性診斷。看到一個人突然倒下，按照ACC/AHA指南做，是正解。
此外，SCD中80%的初始節律都是室速或室顫。若不及時除顫，單靠心臟按壓是很難成功的。所以，沒有經過除顫而恢復的，大多數是暈厥或者其他情況導致的意識障礙。
四、暈厥的病因
各指南和教材對暈厥病因的分類有所不同。
1. 神經心源性（Neurocardiogenic）
又稱為血管迷走性暈厥或反射性暈厥，約佔暈厥原因的25%。咳嗽、吞咽、排便或排尿時，迷走神經張力增加，因此可以誘發暈厥。
2. 體位性低血壓（Orthostatic hypotension）
占暈厥原因的10%。可見於：（1）利尿劑導致的容量下降，血管擴張藥物、特別是與負性變力變時葯聯用時；（2）自主神經病：①原發性：帕金森病、多系統萎縮/Shy-Drager綜合征、路易體痴呆、直立性心動過速綜合征（POTS），②繼發性：糖尿病、酒精依賴、澱粉樣變性和慢性腎臟病。
3. 心血管源性（Cardiovascular）
占暈厥病因的20%，男性多於女性。包括：（1）心律失常，占暈厥的15%；（2）機械性，占暈厥的5%。
心律失常包括：（1）心動過緩：病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、負性變時藥物和起搏器故障；（2）心動過速：室性心動過速、室上性心動過速，除非合併結構性心臟病或預激綜合征。
機械性原因包括：（1）心內膜/瓣膜：主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、人工瓣膜的血栓形成和粘液瘤；（2）心肌：心梗後的泵功能障礙、肥厚型梗阻性心肌病的流出道梗阻（更多引起的是室速）；（3）心包：心包填塞；（4）血管：肺栓塞、肺動脈高壓、主動脈夾層、腹主動脈瘤破裂和鎖骨下盜血。
4. 神經源性（Neurologic）
占暈厥的10%，包括後循環缺血、腦動脈夾層、蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作/卒中和偏頭痛等。
5. 其它意識喪失的原因（但不是暈厥）
包括驚厥/癲癇、低血糖、低氧血症、發作性睡病、心因性意識喪失等。
周鵬博士提到，歐洲和美國的兩部指南沒有提或者淡化了神經源性暈厥。歐洲指南提到了短暫性意識喪失（TOLC），這是一個回顧性診斷。
五、暈厥的初始評估
40%的患者，暈厥的病因不能確定。
1. 病史和查體
卧位和立位的生命體征，有最佳的費用-效益比。其他內容包括：
現病史：目擊者提供的信息非常重要，包括暈厥前患者的活動、體位、姿勢。
誘發因素：（1）勞力誘發：提示主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病和肺動脈高壓；（2）體位改變：提示直立體位性低血壓；（3）咳嗽、排便、排尿和吞咽：提示神經心臟性（血管迷走性暈厥）；（4）頭部位置變動（回頭或剃鬚）：提示頸動脈竇敏感；（5）上肢運動：鎖骨下動脈盜血。
前驅癥狀：如出汗、噁心、視力模糊等；心源性<5秒，血管迷走性>5秒；大小便失禁提示短暫的大腦低灌注，一般小於<10秒，可發生痙攣、驚厥，類似癲癇發作。
個人史：（1）先前的暈厥，既往的心血管和神經系統疾病；（2）如果患者無基礎心血管疾病背景，5%是心源性的，25%是血管迷走性的；（3）如果患者有基礎心血管疾病背景，25%是心源性的，10%是血管迷走性的。
可作為暈厥誘因的藥物：（1）ɑ受體阻斷劑、硝酸酯類、ACEI/ARB、鈣拮抗劑、肼苯噠嗪、吩噻嗪類；（2）利尿劑、負性變時變力葯如β受體阻斷劑；（3）QT間期延長、抗心律失常藥物的促心律失常作用：IA、IC和III類抗心律失常藥物；（4）精神科用藥：抗精神病葯、三環類抗抑鬱葯、巴比妥類葯、苯二氮䓬類藥物。
家族史：心肌病、心臟性猝死、暈厥家族史，血管迷走性暈厥可有遺傳易感性。
查體：全面查體，發現陽性體征。內容：（1）直立和卧位的生命體征（血壓）；（2）心臟查體；（3）血管查體；（4）神經系統的查體。
2. 心電圖
在心電圖的建議和評價問題上，歐美指南與《暈厥手冊》一致。
50%的暈厥患者心電圖都有異常，但能確定暈厥原因的心電圖改變不足10%。心電圖的總體敏感性高，但特異性極低。
竇性心律失常和傳導阻滯：竇性心動過緩、竇性停搏、房室阻滯、束支傳導阻滯、室內傳導阻滯等。敏感性低，但特異性高。
心律失常：異位心律、QT間期延長或縮短、預激綜合征（WPW）、Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌病（Epsilon波）、室上速及室速。敏感性低，但特異性高。
3. 實驗室檢查
產值低。包括血糖、血紅蛋白、妊娠試驗（育齡女性）、D-二聚體、肌鈣蛋白（如果沒有其它癥狀和體征，診斷價值小）。
歐美暈厥指南關於初始評估的內容與暈厥手冊一樣（圖1）。2018歐洲暈厥指南更突出地強調基於初始評估來決定患者的臨床路徑，2017美國暈厥指南也提出了初始評估後處理的流程圖（圖2）。數據顯示，50%的暈厥患者被收住院，在隨後的7～30天， 0.8%的患者死亡，3.6%有嚴重後果，6.9%有非致命性嚴重後果。
圖1 暈厥的初始評估（2017美國暈厥指南）
圖2 暈厥患者初始評估後的處理流程（2017美國暈厥指南）
六、進一步的客觀檢查
1. 動態心電圖監測（若懷疑心律失常導致暈厥）
24小時動態心電圖監測：可連續監測24～48小時。心律失常伴有癥狀（4%），無癥狀但有嚴重心律失常（13%），有癥狀但無心律失常（17%）。
事件記錄器：暈厥是突發事件，事件記錄器需要患者啟動，只有前驅癥狀明顯的患者才有用。
體外事件記錄器：能連續存儲心臟節律，在心律失常事件發生後被激活。適用於估計短期（如1個月內）內有事件發生的患者（無論有無前驅癥狀）；也可偶聯移動-遠程心電設備；由專業人員觸發事件記錄。
可植入的長程事件記錄器（ILR）：皮下植入，記錄時間可長達1年。可診斷55%以上的病例，適用於暈厥重複發作、但又不頻繁、無前驅癥狀者，例如暈厥事件每月< 1次。2018歐洲暈厥指南推薦懷疑心源性暈厥患者使用ILR（I，A）。
2. 超聲心動圖
用於排除結構性心臟病（包括肥厚型梗阻性心肌病和致心律失常性心肌病）、瓣膜病（主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄和二尖瓣脫垂等）、粘液瘤、澱粉樣變、肺動脈高壓或冠狀動脈畸形。
3. 運動負荷試驗、CT冠脈造影和導管檢查
特別是勞力誘發的暈厥，排除缺血性心臟病或兒茶酚胺誘導的心律失常。
4. 電生理檢查
電生理檢查可用於考慮心動過緩或心動過速是暈厥原因、但又無法肯定的高危患者。如果患者有心血管病，50%的患者電生理檢查有異常（可誘導的室速、傳導異常），但其重要性仍然有爭議。如果心電圖異常，3%～20%的患者電生理檢查有異常；如果患者心臟或心電圖正常，<1%的患者電生理檢查異常。
2017美國暈厥指南推薦：對於懷疑心律失常所致暈厥的患者進行心臟電生理檢查可能有用（IIa，B-NR）；對於心電圖正常、心臟結構和功能正常的暈厥患者，不推薦應用心臟電生理檢查來評估暈厥，除非考慮暈厥為心律失常所致（III-無益；B-NR）。
5. 傾斜試驗（TTT）
《暈厥手冊》指出，TTT因其敏感性、特異性和可重複性較低，實用性有很大爭議；僅用於考慮血管迷走性暈厥但病史又不能肯定的患者。周鵬博士認為，這一觀點缺乏科學性，而歐美的指南更加科學。
2017美國暈厥指南推薦：（1）如果初始評估後診斷尚不明確，對懷疑為血管迷走性暈厥的患者行TTT可能有助於診斷（是否有暈厥，而不是有助於暈厥病因的診斷）；（2）當初始評估未明確診斷時，TTT可能對診斷暈厥以及延遲性直立性低血壓有幫助；（3）TTT在特殊患者能夠鑒別驚厥性暈厥和癲癇；（4）TTT有助於假性暈厥的診斷；（5）不推薦應用TTT預測VVS對藥物治療的反應。
2018歐洲暈厥指南觀點：在血管迷走性暈厥中，TTT的敏感性為51%～56%；在原因不明的暈厥中，敏感性為30%～36%；在心律失常性暈厥中，敏感性為45%～47%。TTT不能揭示病因，在真正需要TTT進行診斷的患者中，提供的診斷價值較小。
TTT陽性可揭示「低血壓易感性」，可以見於其他暈厥，包括心源性暈厥，TTT有助於起搏器植入與否等治療的選擇。
6. 心臟核磁共振
如果心電圖提示心肌病、超聲心動圖有右心功能不全或有心臟性猝死的家族史，心臟核磁共振對診斷致心律失常性心肌病有幫助。
7. 神經科檢查
如果病史和查體支持，應進行腦血管檢查、CT、MRI和腦電圖檢查，但幫助診斷價值非常有限。2017美國暈厥指南也認為，在暈厥評估和管理方面，常規神經科檢查診斷成本非常高，但診斷率低。指南建議，在行傾斜試驗期間同時連續監測腦電圖和血流動力學參數有助於鑒別暈厥、假性暈厥和癲癇（IIa，C-LD）。
圖3 初始評估後進一步檢查的技術路線（2017美國暈厥指南）
七、暈厥的高危特徵
《暈厥手冊》列舉的高危特徵：
➤年齡>60歲，冠狀動脈疾病、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病、心律失常背景，心臟性猝死的家族史；
➤伴心臟原因（缺乏前驅癥狀、勞力誘發、心臟創傷導致）的或複發的暈厥；
➤患者訴胸痛或呼吸困難、心臟、呼吸和神經系統檢查有異常體征的暈厥；
➤心電圖提示傳導異常、心律失常或缺血；
➤植入起搏器或可植入心臟轉復除顫器的患者。
2017美國暈厥指南列舉的高危特徵：
表1 提示心源性和非心源性暈厥的相關病史特徵
表2 需要進一步住院評估和治療的嚴重疾病舉例
八、暈厥的治療
1. 心源性或神經源性暈厥
治療基礎病因。心源性暈厥的治療包括：（1）心臟抑制性：起搏器；（2）快速性心律失常：消融或ICD+消融。ICD不能降低暈厥負荷，ICD前能消融的應盡量消融。治療方案上，歐美指南和《暈厥手冊》大同小異。
圖4 暈厥治療的總體框架（2018歐洲暈厥指南）
2. 血管迷走性暈厥
《暈厥手冊》建議：
➤氟氫可的松、米多君和選擇血清素再攝取抑製劑（SSRI）的療效有爭議；
➤雙異丙吡胺和β受體阻斷劑沒有預防得益；
➤有前驅癥狀、發作前喝450～500ml水，有爭議；
➤兩年>3次暈厥事件、而且可植入的事件記錄器記錄到心臟停搏>3秒，這種情況起搏器植入的得益也存爭議；
➤如果傾斜試驗陽性而且沒有心律失常，起搏器植入很可能無益。
關於β受體阻滯劑在血管迷走性暈厥中的作用，美國指南的推薦與歐洲指南和《暈厥手冊》的推薦不一致。
表3 血管迷走性暈厥治療建議（2017美國暈厥指南）
3. 體位性低血壓所致的暈厥
暈厥手冊建議的治療措施包括：液體容量補充（每天早上500毫升水）；如果是慢性情況，起床時候一定要慢；彈力襪；米多君、阿托莫西汀（作用尚存爭議）、氟氫可的松；增加含鈉飲食。
圖5 體位性低血壓所致的暈厥的治療流程（2017美國暈厥指南）
九、暈厥的預後
特發性暈厥的總體複發率為22%，其它情況複發率是3%。心源性暈厥患者每年SCD發生率為20%～40%，中位數存活時間為6年。血管迷走性暈厥不增加死亡、心肌梗死和卒中風險。
原因不能解釋的暈厥患者，死亡率增加1.3倍，但非心源性，心電圖正常、無室速、無心衰史和年齡<45歲的原因不能解釋的暈厥，複發率低並且1年SCD發生率<5%。
要點回顧
➤暈厥的原因複雜，不同原因導致的暈厥，預後差異很大。
➤仔細的病史採集、查體包括卧位和立位的生命體征，在診斷方面有最佳的費用-效益比。
➤總體上，單一的客觀輔助檢查，對病因的診斷價值都不是很大。
➤胸中有劍——在排除心源性和神經源性的原因後，血管迷走性暈厥和占暈厥40%的「原因不明的暈厥」預後良好。
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-